W celu udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych należy posiadać kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ).
Kto może podpisać umowę z NFZ?
Pokrótce o kontrakt z NFZ wnioskuje podmiot leczniczy wpisany do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL). Jednak podmiot leczniczy nie jest obowiązującą formą prowadzenia działalności gospodarczej. Stąd podmiotem leczniczym zarządza firma, którą może być jednoosobowa działalność, spółka czy organizacja. Wynika z tego, że to wspomniana powyżej osoba prawna może zarejestrować podmiot medyczny.
Ta sytuacja ma odzwierciedlenie w rejestrze RPWDL, gdzie mamy podmiot organizacyjny oraz zakłady lecznicze, które ten podmiot prowadzi. Ważną kwestią jest to, że podmiot organizacyjny jako firma ma regon 9-znakowy, natomiast zakłady lecznicze posiadają regon 14-znakowy. Jeden podmiot może prowadzić wiele zakładów leczniczych, jest to tzw. wielozakładowość.
Doszliśmy do istotnej kwestii, mianowicie świadczenia kontraktowane są przez zakłady lecznicze. Podsumowując ten wątek: należy założyć firmę wybierając jedną z dostępnych form prowadzenia działalności gospodarczej, następnie firma rejestruje podmiot leczniczy i dopiero ten podmiot może podpisać umowę z NFZ.
Jak uzyskać kontrakt z NFZ?
Skoro to na zakład leczniczy prowadzony jest kontrakt i jeśli mamy już zarejestrowany taki zakład leczniczy to możemy zwrócić się do NFZ, aby zarejestrować się jako świadczeniodawca. Założone zostanie konto na Portalu Świadczeniodawcy, w tym Portal Potencjału. Profil w Portalu Potencjału zawiera informacje zgodne z RPWDL, czyli: jednostki organizacyjne, personel, sprzęt (zasoby) oraz harmonogramy czasu pracy i dostępność personelu. Co więcej, kontrakt (jeśli go dostaniemy) zostanie podpisany dokładnie na to co mamy zgłoszone w Portalu Potencjału. Ważne jest bieżące zgłaszanie zmian dotyczących personelu, zasobów itp., gdyż ma to odzwierciedlenie w umowie z NFZ.
Szczegółowy opis procesu wnioskowania o umowę z NFZ znajdą Państwo w naszej bazie wiedzy we wpisie Kontraktowanie świadczeń z NFZ część teoretyczne oraz Kontraktowanie świadczeń część praktyczna.
Program do prowadzenia dokumentacji medycznej
Po uzyskaniu kontraktu z NFZ oraz w celu prawidłowego rozliczania tego kontraktu niezbędne jest posiadanie systemu informatycznego do ewidencjonowania świadczeń i prowadzenia dokumentacji medycznej. Ponadto posiadany przez podmiot program trzeba odpowiednio skonfigurować. Mówiąc w skrócie musi mieć wprowadzone dane zgodne z kontraktem z NFZ, czyli zgodne również z Portalem Potencjału.
Dane jakie musi zawierać program informatyczny w celu prawidłowego rozliczania kontraktu z NFZ:
- kod świadczeniodawcy,
- struktura organizacyjna i kody komórek organizacyjnych,
- personel przypisany do komórek organizacyjnych,
- zasoby, czyli sprzęt niezbędny do udzielania określonych świadczeń medycznych.
Różnice w systemach informatycznych NFZ
Struktura NFZ obejmuje 16 oddziałów wojewódzkich NFZ. Połowa z nich obsługiwana jest przez Portal Świadczeniodawcy i Portal Potencjału. Pozostałe obsługiwane są przez Moduł Świadczeniodawcy oraz System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI). Są to systemy udostępniane świadczeniodawcom przez NFZ. Stąd też wynikają różnice w obsłudze kontraktów. Teoretyczne podstawy kontraktowania i rozliczania są dla wszystkich oddziałów jednolite. Różnice wynikają ze specyfiki funkcjonalności i obsługi wspomnianych programów.
Z racji tego, że województwo lubuskie należy do pierwszej grupy, wszystkie opracowania oraz artykuły na stronie mmedica.online dotyczą Portalu Potencjału.
Poniższa lista przedstawia podział Oddziałów Wojewódzkich NFZ na te korzystające z Portalu Potencjału oraz SZOI.
OW NFZ -Portal Potencjału | OW NFZ – SZOI |
01 Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we Wrocławiu | 02 Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Bydgoszczy |
04 Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Zielonej Górze | 03 Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Lublinie |
05 Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Łodzi | 07 Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie |
06 Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Krakowie | 10 Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Białymstoku |
08 Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Opolu | 13 Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Kielcach |
09 Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Rzeszowie | 14 Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Olsztynie |
11 Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Gdańsku | 15 Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Poznaniu |
12 Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Katowicach | 16 Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Szczecinie |
Rozliczanie kontraktu
Sposoby rozliczania świadczeń określono w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych wyróżnia się cztery sposoby rozliczania świadczeń:
- kapitacyjną stawkę roczną,
- cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej,
- ryczałt,
- ryczałt systemu zabezpieczenia.
Ponadto w celu zwiększania dostępności udzielanych świadczeń i poprawy ich jakości Prezes NFZ może określić współczynniki korygujące.
Dokumenty rozliczeniowe
Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek, wystawiony na podstawie szablonu rachunku, wraz z raportem statystycznym, zwane dalej “dokumentami rozliczeniowymi“. Świadczeniodawcy przysługuje prawo do korygowania raportu statystycznego w terminie 40 dni po upływie okresu rozliczeniowego.
Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa Prezesowi Funduszu albo dyrektorowi oddziału wojewódzkiego NFZ, z którym zawarł umowę, w terminie do 10. dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni.
Szczegółowo sposób rozliczania świadczeń w programie mMedica opisaliśmy w instrukcji Rozliczenie zaewidencjonowanych w programie mMedica świadczeń.