12 marca 2024 r. wchodzi w życie nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Wprowadzone zmiany dotyczą m.in.:
- z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej usunięto kartę zlecenia wyjazdu;
- do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej dodano dokumenty: karta segregacji medycznej oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.
Kolejne zmiany to poszerzenie §16 dotyczącego zakresu danych podawanych w historii choroby oraz nowe przepisy dotyczące karty segregacji medycznej.
Ponadto do karty medycznych czynności ratunkowych i karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego dodano adnotację związaną z odmową przyjęcia pacjenta przetransportowanego przez zespół ratownictwa medycznego do szpitala. Konieczne jest wskazanie imienia, nazwiska i tytułu zawodowego osoby, która podjęła decyzję o odmowie przyjęcia pacjenta oraz jej podpis.
Ważna jest zmiana dotycząca pacjentów, którzy nie są w stanie nagłego zagrożenia zdrowia, a zgłosili się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). Takich pacjentów będzie można od razu – bez kontaktu z lekarzem dyżurnym – przekierować do poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
Zmiany w historii choroby i karcie segregacji medycznej
W §16 dotyczącym zakresu danych podawanych w historii choroby dodano ust. 5 w brzmieniu:
“5. Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i 5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym mowa w § 20a ust. 2 pkt 4”.
Oznacza to, że w przypadku skierowania pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia z SOR-u do POZ karta segregacji medycznej z odpowiednią adnotacją o braku wskazań do leczenia w SOR będzie dokumentem kończącym pobyt pacjenta na szpitalnym oddziale ratunkowym. W takiej sytuacji karta segregacji medycznej zyska status indywidualnej dokumentacji medycznej zarówno wewnętrznej, jak i zewnętrznej. Dlatego w tym przypadku nie wydaje się Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. W tym konkretnym przypadku karta segregacji medycznej będzie jedynym dokumentem wydawanym pacjentowi.
Ponadto karta segregacji medycznej może zostać wydana pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
Co istotne, przekierowanie takie nie stanowi odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych w SOR, gdyż taką decyzję może podjąć tylko lekarz.
Natomiast sposób postępowania z dokumentacją medyczną pacjentów, którzy pozostaną w SOR oczekując na przyjęcie przez lekarza dyżurnego i udzielenie dalszych świadczeń zdrowotnych w oddziale, pozostaje bez zmian. Dlatego tworzy się dla nich pełną historię choroby, do której załączyć należy kartę segregacji medycznej.
Co zawiera karta segregacji medycznej?
Karta segregacji medycznej w przypadku skierowania pacjenta z SOR do miejsca udzielania świadczeń z zakresu POZ musi zawierać informacje o przekierowaniu tego pacjenta oraz:
1) oznaczenie podmiotu:
a) nazwę podmiotu,
b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego,
d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym:
a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony,
b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli nie nadano numeru PESEL,
c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) tytuł zawodowy,
c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,
d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia,
e) podpis osoby przeprowadzającej segregację medyczną, 4) informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz numer wykazu chorych oddziału,
5) informacje o panelu Triage ESI 4.0, zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja 4.0 oraz wynik segregacji medycznej – priorytet,
6) datę i godzinę zakończenia segregacji medycznej (zgodnie z nowymi przepisami, jest to traktowane jako data wypisu).
Awaria SWD PRM
Znowelizowane rozporządzenie zawiera także wytyczne dotyczące postępowania na wypadek awarii systemu SWD PRM.
Skoro System Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) to system teleinformatyczny, który umożliwia m.in.:
- przyjęcie zgłoszeń alarmowych,
- dysponowanie zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) czy
- rejestrowanie zdarzeń medycznych.
to jego awaria może utrudnić a nawet uniemożliwić bieżące prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.
W przypadku takiej awarii systemu SWD PRM dysponent zespołów ratownictwa medycznego prowadzi dokumentację medyczną w postaci papierowej.
Następnie, po ustąpieniu awarii dokumentację odtwarza się niezwłocznie w tym systemie za pomocą digitalizacji. Ostatecznie po dokonaniu digitalizacji dysponent zespołów ratownictwa medycznego niszczy dokumentację medyczną w postaci papierowej, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.