Dnia 06.04.2023 weszło w życie ZARZĄDZENIE NR 60/2023/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 5 kwietnia 2023 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne (dalej: Zarządzenie). Przepisy Zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od 01.04.2023 r.
Powyższe Zarządzenie wprowadza nową wycenę świadczeń chirurgii stomatologicznej, periodontologii oraz niektórych innych świadczeń gwarantowanych pakietami. Natomiast w przypadku stomatologii zachowawczej określa nową wycenę uwzględniającą wykorzystanie glassjonomerów i usunięcie wypełnienia amalgamatowego.
Pakiety usług stomatologicznych
Przede wszystkim zarządzenie wprowadza nowy model rozliczeń w postaci opracowanych pakietów usług stomatologicznych (kody pakietów: od ST01 do ST34A). Nazwa pakietów, ich opis i możliwe do zastosowania procedury w ramach poszczególnych pakietów określa załącznik nr 1d do ww. Zarządzenia, natomiast kody pakietów świadczeń wg NFZ oraz ich wycenę załącznik 1c do ww. Zarządzenia.
Uogólniając, niektóre świadczenia stomatologiczne od 01.04.2023 r. mają być rozliczane jako pakiet, a nie jak do tej pory, jako pojedyncze świadczenia. Przykład: wyrwanie zęba jednokorzeniowego ze znieczuleniem. Dotychczas należało dodać w wizycie dwie pozycje rozliczeniowe: jedna dotycząca usunięcia zęba jednokorzeniowego, a druga dotycząca znieczulenia np. znieczulenie miejscowe nasiękowe. Po zmianach jest to rozliczane pakietem „ST01 Ekstrakcje zębów jednokorzeniowych w znieczuleniu miejscowym i założeniem opatrunku uciskowego”, w którym ujęte jest usunięcie zęba, znieczulenie i opatrunek, czyli dodawana jest jedna pozycja rozliczeniowa z pakietem. W wizycie nadal oczywiście muszą być wykazane procedury ICD-9 zastosowane w ramach pakietu.
Co istotne, w przypadku wskazania do rozliczenia podczas jednej wizyty więcej niż jednego pakietu świadczeń, wycena najwyżej punktowanego pakietu rozliczana jest ze współczynnikiem 1,0; zaś wycena kolejnych pakietów ze współczynnikiem 0,8. W takiej sytuacji należy w pozycji rozliczeniowej drugiego i kolejnego „pakietu”, zastosować kod „WKR” (Świadczenie rozliczane ze współczynnikiem korygującym wartość wyceny kolejnego pakietu, w przypadku wskazania do rozliczenia podczas jednej wizyty więcej niż jednego pakietu świadczeń).
W związku z tym, w przygotowanych przez NFZ aneksach do umów widoczne są nowe zakresy świadczeń pozwalające na rozliczanie świadczeń „pakietowych”. Tym samym jeżeli Świadczeniodawca dotychczas w ramach umowy posiadał jeden zakres świadczeń, np.:
07.0000.218.02 ŚWIADCZENIA OGÓLNOSTOMATOLOGICZNE
po zmianach widoczne w umowie ma dwa zakresy świadczeń:
07.0000.218.02 ŚWIADCZENIA OGÓLNOSTOMATOLOGICZNE
07.0000.700.02 ŚWIADCZENIA OGÓLNOSTOMATOLOGICZNE – GRUPY ŚWIADCZEŃ.
Wartość punktowa umowy pozostaje bez zmian, jest jednak podzielona pomiędzy te dwa produkty kontraktowe. Należy dodać, że zgodnie z komunikatem NFZ: „świadczenia stomatologiczne udzielane na zasadach określonych w zarządzeniu 60/2023/DOSZ rozliczane są do pełnej kwoty zobowiązania wynikającej z umowy, niezależnie od wysokości tzw. limitów określonych na świadczenia rozliczane pakietami oraz na realizację świadczeń rozliczanych jednostkowo.
W razie zaistnienia konieczności, przesunięć w ramach limitów dokonywać będą oddziały wojewódzkie Funduszu w odniesieniu do każdej umowy po upłynięciu okresu sprawozdawczego (miesiąca).
Podpisanie aneksów przekazanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu nie skutkuje komplikacjami w realizacji umów lub zmniejszeniem kwot zobowiązania.”
Świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego wskazywane są do rozliczenia zgodnie z wyceną świadczeń (załącznik 1b oraz 1c do Zarządzenia), przy stosowaniu zasad tworzenia pakietów świadczeń zgodnie z charakterystyką pakietów świadczeń określona w załączniku 1d do Zarządzenia. Jak wynika z powyższego, w celu poprawnego rozliczenia świadczeń z zakresu stomatologii od 01 kwietnia 2023 roku należy zapoznać się z załącznikami nr 1b, 1c oraz 1d do wspomnianego Zarządzenia: