Podstawowa opieka zdrowotna udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czyli na podstawie umowy z NFZ. Należność z tytułu realizacji umowy rozliczana jest zgodnie z metodami finansowania właściwymi dla zakresów świadczeń uwzględnionych w przedmiocie umowy.
Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje świadczenia udzielone w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Umowa z NFZ przewiduje roczny okres rozliczeniowy podzielony na miesięczne okresy sprawozdawcze. Do 10. dnia każdego miesiąca świadczeniodawca powinien złożyć do właściwego wojewódzkiego oddziału NFZ dokumentację rozliczeniową, tj. rachunek i raport statystyczny. Następnie w terminie 15 dni od dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentacji rozliczeniowej NFZ powinien wypłacić należności z tytułu wykonania umowy. W przypadku zwłoki w dostarczeniu płatnikowi dokumentów rozliczeniowych, termin ten ulega przedłużeniu.
W podstawowej opiece zdrowotnej stosuje dwa podstawowe sposoby finansowania procedur. Pierwszy sposób finansowania to kapitacyjna stawka roczna za świadczenia udzielane w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej, zespołu lekarsko-pielęgniarskiego lub jednostki transportu sanitarnego. W przypadku świadczeń lekarza poz, stawka kapitacyjna obejmuje także kwotę przeznaczoną na pokrycie kosztów badań diagnostycznych wykonywanych przez lekarza poz. Dotyczy to zlecania badań diagnostycznych związanych z udzielaniem świadczeń będących przedmiotem umowy. Kapitacyjna stawka roczna nie obejmuje świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Finansowanie NiŚOZ odbywa się na podstawie wynegocjonowanego ryczałtu miesięcznego, a jego wysokość zależna jest od liczby ludności zamieszkałej na obszarze zabezpieczenia.
Drugim sposobem jest cena jednostki rozliczeniowej (porady, wizyty, świadczenia lub przewozu) – w związku z realizacją wskazanych w umowie świadczeń objętych finansowaniem „za wykonaną usługę”. Dotyczy to m.in. niektórych porad i wizyt udzielanych w programach profilaktycznych czy świadczeń udzielanych osobom spoza list pacjentów.
Finansowanie kapitacyjną stawką roczną
Przy stosowaniu finansowania metodą kapitacyjną ustala się kapitacyjną stawkę roczną, która określona jest w umowie z NFZ.
Należność za świadczenia finansowane metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby pacjentów danej placówki i stawki miesięcznej, wynoszącej 1/12 wartości rocznej. Przychodnia POZ każdego miesiąca otrzymuje równowartość 1/12 stawki rocznej za każdego zadeklarowanego pacjenta. Dodatkowo uwzględniane są tzw. współczynniki korygujące ustalane odpowiednio dla grupy wiekowej świadczeniobiorcy, charakteru miejsca pobytu oraz rozpoznania wg klasyfikacji ICD-10. Oczywiście współczynniki te zostaną uwzględnione jeśli zostały określone dla danego zakresu świadczeń.
Ponadto, w ramach umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej odrębnym finansowaniem objęte są świadczenia grupowej profilaktyki fluorkowej. Dlatego umowa określa odrębna stawkę kapitacyjną dla finansowania tych świadczeń. Wówczas należność powiększona jest o iloczyn liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej.
Do rozliczenia świadczeń kapitacyjną stawką roczną konieczne jest aby świadczeniodawca do 7. dnia danego miesiąca przekazał do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w celu weryfikacji, informację o liczbie świadczeniobiorców. Fundusz ustala liczbę świadczeniobiorców według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy. Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką. Dopiero tak przekazana informacja stanowi podstawę finansowania świadczeń w danym okresie sprawozdawczym.
Zasady zaliczania deklaracji wyboru dla danego świadczeniodawcy
W przypadku, gdy ten sam pacjent występuje na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez kilku świadczeniodawców, w tym z różnych województw, oddział NFZ przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru.
Ponadto oprócz złożonej deklaracji wyboru konieczne jest, aby świadczeniobiorca posiadał uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. Dlatego też świadczeniodawca każdorazowo musi potwierdzać uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń. W sytuacji utraty przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń złożona przez niego deklaracja wyboru zachowuje ważność. Jednak będzie stanowić podstawę rozliczenia umowy, w przypadku ponownego nabycia przez tego świadczeniobiorcę prawa do świadczeń.
A co w sytuacji, gdy usługa e-WUŚ, w dacie złożenia deklaracji nie potwierdza uprawnień do świadczeń finansowanych ze środków publicznych? Wówczas osoba może potwierdzić swoje uprawnienia do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia, albo przez złożenie stosownego oświadczenia. W takim przypadku, wpis na listę świadczeniobiorców ważny jest przez sześć okresów sprawozdawczych od daty złożenia deklaracji.
Natomiast w przypadku wpisania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców, NFZ ma prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów. Finansowanie zostanie odroczone do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności.
Finansowanie na podstawie jednostek rozliczeniowych – definicje
Jednostka rozliczeniowa – miara przyjęta do określenia wartości świadczenia opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub rodzaju. Jednostką rozliczeniową jest w szczególności: punkt, porada, osobodzień.
Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej to kwota określająca wartość jednostki rozliczeniowej, tj. punktu, osobodnia, porady. Wartość tą określa się w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Każdemu świadczeniu kontraktowanemu przez NFZ przypisuje się określoną liczbę jednostek rozliczeniowych. Natomiast iloczyn liczby jednostek rozliczeniowych (wagi punktowej produktu rozliczeniowego) oraz ich ceny jednostkowej stanowi wartość świadczenia.
Punkt – jednostkowa miara służąca do określenia wartości świadczeń opieki zdrowotnej – produktu rozliczeniowego (sprawozdawanego), określonego w katalogach świadczeń wprowadzonych przez Ministra Zdrowia w poszczególnych rozporządzeniach w sprawie świadczeń gwarantowanych.
Waga (wartość) punktowa produktu rozliczeniowego – taryfa świadczenia (produktu kontraktowego) ustalona w katalogu zakresów i świadczeń/grup/produktów dla odpowiedniego trybu realizacji umowy (wartość punktowa, wartość osobodnia, wartość porady). Wartości punktowe ustala Prezes NFZ w zarządzeniach dotyczących szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem taryfy świadczeń w przypadku jej ustalenia w danym zakresie świadczeń.
Współczynniki korygujące – współczynniki ustalone przez Prezesa Funduszu, określające wysokość mnożników. Mnożniki określa się dla poszczególnych: grup świadczeniobiorców albo świadczeń, albo grup świadczeniodawców, albo grup osób wykonujących dany zawód medyczny. Za pomocą tych współczynników wylicza się wysokość zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy.
Rozliczanie świadczeń finansowanych na podstawie ceny jednostkowej
Należność z tytułu udzielonych świadczeń ustala się na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, a wypłacana na podstawie rachunku. Raport i rachunek świadczeniodawca przekazuje do właściwego wojewódzkiego oddziału NFZ nie później niż 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie.
Wspomniany raport statystyczny po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez odpowiedni OW NFZ. Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy zwrotny komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń. Dodatkowo świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów statystycznych będących podstawą wystawienia rachunków.
Wystawiony rachunek przesyłany jest w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa NFZ. Rachunek można też przesłać przez System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki – w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji. Rachunek taki musi spełniać warunki: autentyczności jego pochodzenia, integralności treści i czytelności.
Następnie w terminie 15 dni od dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentacji rozliczeniowej NFZ powinien wypłacić należności z tytułu wykonania umowy. W przypadku zwłoki w dostarczeniu płatnikowi dokumentów rozliczeniowych, termin ten ulega przedłużeniu.
Jak rozliczyć świadczenia w danym miesiącu rozliczeniowym w programie mMedica szczegółowo opisujemy w instrukcji: Rozliczenie zaewidencjonowanych w programie mMedica świadczeń.