Podstawowa opieka zdrowotna – POZ

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) stanowi pierwsze ogniwo kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia i ma zasadniczy wpływ na proces profilaktyczno-terapeutyczny.

Jej zadaniem jest zapewnienie takiej opieki, aby zoptymalizować liczbę interwencji medycznych na wyższym poziomie referencyjności, czyli w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej czy szpitalu.

Aby realizować to zadanie musi być odpowiednio zorganizowana i dostarczać lekarzom narzędzi do realizowania opieki nad pacjentem na odpowiednim poziomie.

Cele i organizację podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce określa ustawa z dnia 27 października 2017 roku o podstawowej opiece zdrowotnej.

Poniżej przedstawiamy główne zagadnienia dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej, tj:

1. Definicja i cele podstawowej opieki zdrowotnej.
2. Deklaracja wyboru.
3. Organizacja pracy w POZ.
4. Limity dotyczące ilości pacjentów.
5. Świadczenia lekarza POZ.
6. Świadczenia pielęgniarki POZ.
7. Świadczenia położnej POZ.
8. Świadczenia pielęgniarki/higienistki szkolnej.
9. Świadczenia NiŚOZ.
10. Transport sanitarny w POZ.

Definicja i cele podstawowej opieki zdrowotnej

Jak już wspomnieliśmy, podstawowa opieka zdrowotna stanowi miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia, z wyłączeniem sytuacji, w których świadczeniobiorca znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej zapewniony jest dostęp do:

• profilaktycznych,
• diagnostycznych,
• leczniczych,
• pielęgnacyjnych oraz 
• rehabilitacyjnych

świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Przede wszystkim usługi gwarantowane z tego zakresu obejmują świadczenia: lekarza, pielęgniarki i położnej, pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (NiŚOZ) oraz transportu sanitarnego.

Należy zaznaczyć, że mimo iż nocna i świąteczna opieka zdrowotna objęta jest definicją świadczeń gwarantowanych to są one odrębnie kontraktowane.

Ustawodawca wyznaczył następujące cele podstawowej opieki zdrowotnej:

• zapewnienie opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą i jego rodziną;
• koordynację opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia;
• ocenę potrzeb oraz ustalenie priorytetów zdrowotnych populacji objętej opieką oraz wdrażanie działań profilaktycznych;
• rozpoznawanie, eliminowanie lub ograniczanie zagrożeń i problemów zdrowia fizycznego i psychicznego;
• zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz promocji zdrowia dostosowanych do potrzeb różnych grup społeczeństwa;
• zapewnienie edukacji świadczeniobiorcy w zakresie odpowiedzialności za własne zdrowie i kształtowanie świadomości prozdrowotnej.

Deklaracja wyboru

W celu skorzystania z opieki zdrowotnej udzielanej w ramach POZ stosuje się zasadę wolnego wyboru personelu medycznego. Pacjent dokonuje takiego wyboru składając deklarację wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej.

Pacjent ma prawo być jednocześnie rozliczany tylko u jednego świadczeniodawcy. W sytuacji, gdy złoży więcej niż jedną deklarację, właściwy oddział NFZ przyporządkowuje go do placówki wg najpóźniejszej daty dokonania wyboru.

Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej jest bezpłatny, pod warunkiem, że jest dokonywany nie częściej niż dwa razy w ciągu roku. W przypadku kolejnej zmiany pacjent zobowiązany jest wnieść na rzecz właściwego oddziału NFZ opłatę. Zwolnienie z jej uiszczenia dotyczy przypadków wynikających:

• ze zmiany miejsca zamieszkania pacjenta,
• z zaprzestania działalności przez wybranego lekarza, pielęgniarkę, położną lub
• z innych przyczyn niezależnych od woli pacjenta.

W sytuacji, gdy pacjent przebywa poza miejscem zamieszkania ma prawo do świadczeń POZ w dowolnej placówce. Dotyczy to jednak wyłącznie sytuacji nagłego zachorowania lub pogorszenia stanu zdrowia.

Zasada wolnego wyboru personelu medycznego ma na celu zwiększenie dostępności świadczeniodawców oraz pobudzenie konkurencyjności pomiędzy nimi. W konsekwencji powinno to spowodować wzrost poziomu usług oferowanych pacjentom.

Organizacja pracy w POZ

Świadczenia gwarantowane w POZ obejmują świadczenia z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej, chorób wewnętrznych oraz pediatrii, ukierunkowane na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy podczas choroby, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

W trakcie realizacji umowy, świadczeniodawca każdorazowo przed przyjęciem deklaracji wyboru oraz przy udzielaniu świadczeń, obowiązany jest do potwierdzania uprawnień do świadczeń świadczeniobiorcy. Potwierdzanie tych uprawnień następuje z wykorzystaniem usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, zwanej „usługą e-WUŚ”. W przypadku braku potwierdzenia za pomocą usługi e-WUŚ potwierdzenie następuje na podstawie dokumentu okazanego przez świadczeniobiorcę albo złożonego oświadczenia.

Placówka POZ jest dostępna w dni powszednie od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy za wyjątkiem:

• świadczeń profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania,
• świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w POZ.

Natomiast świadczenia NiŚOZ udzielane są pomiędzy godziną 18:00 a 8:00 oraz całodobowo w dni ustawowo wolne od pracy.

Z kolei transport sanitarny ma na celu umożliwienie przewozu pacjenta ambulansem do najbliższego podmiotu medycznego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem do miejsca zamieszkania. Dodatkowo zlecenie takiego transportu musi być uzasadnione względami medycznymi.

Limity dotyczące ilości pacjentów

Przepisy prawa nie ustanawiają sztywnych norm przyjęć pacjentów w gabinetach lekarzy POZ (liczba osób/godzinę). Nie ma więc narzuconych kryteriów w tym zakresie. Z pewnością czas przeznaczony na udzielenie porady jest uzależniony od problemów indywidualnych pacjenta i musi być wystarczający do zapewnienia pacjentom opieki o odpowiedniej jakości. Jedyne normy ilościowe pacjentów dotyczą zalecanej liczby świadczeniobiorców objętych opieką. Normy te ustala Prezes NFZ.

Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza POZ oraz jedną pielęgniarkę POZ nie powinna przekraczać 2500 osób. Natomiast w przypadku świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną położną, liczba ta nie powinna przekroczyć 6600. Przy czym do świadczeniobiorców objętych opieką położniczą kwalifikuje się kobiety, noworodki i niemowlęta do ukończenia 2 miesiąca życia.

Świadczenia NiŚOZ udzielane są przez zespół lekarza i pielęgniarki, na który może przypadać nie więcej niż 25 000 osób.

Liczba uczniów objęta opieką przez jedną pielęgniarkę szkolną ustalana jest odpowiednio do typów szkół określonych w załączniku do rozporządzenia MZ.

Świadczenia lekarza POZ

Zgodnie z ustawą świadczenia lekarza POZ obejmują:

• poradę lekarską udzielaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności oraz poradę lekarska udzielaną w domu świadczeniobiorcy w przypadkach uzasadnionych medycznie;
• świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia;
• poradę patronażową i badania bilansowe;
• świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej związane z realizacją świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;
• szczepienia ochronne realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
• orzekanie o stanie zdrowia;
• wykonywanie zabiegów w gabinecie zabiegowym i w domu pacjenta;
• inne świadczenia wynikające z potrzeb populacji objętej opieką, w tym: kierowanie do poradni specjalistycznych i na leczenie szpitalne, kierowanie na rehabilitację i leczenie uzdrowiskowe, wystawianie zaświadczeń dotyczących stanu zdrowia pacjenta i inne.

Jeśli lekarz POZ uzna, że pacjent potrzebuje leczenia specjalistycznego, wypisze skierowanie do specjalisty. Wówczas pacjent trafi do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Świadczenia pielęgniarki POZ

Do świadczeń pielęgniarki POZ zaliczamy kompleksową opiekę pielęgniarską nad osobą, rodziną, społecznością w środowisku zamieszkania, z uwzględnieniem miejsca udzielania świadczeń. Szczegółowo świadczenia te obejmują:

• wizytę realizowaną w domu świadczeniobiorcy, w przypadkach uzasadnionych medycznie oraz wizytę realizowaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
• wizytę patronażową;
• testy przesiewowe mające na celu monitorowanie rozwoju dziecka oraz wykrywanie odchyleń od normy rozwojowej;
• świadczenia lecznicze, w tym: wykonywanie iniekcji i zabiegów na podstawie zleceń lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego w gabinecie pielęgniarki POZ i w domu pacjenta;
• świadczenia diagnostyczne, w tym: pobieranie materiałów do badań diagnostycznych na podstawie zlecenia lekarza POZ, w sytuacji gdy pobranie z przyczyn medycznych powinno być zrealizowane w domu pacjenta;
• świadczenia pielęgnacyjne i rehabilitacyjne, w szczególności dla osób, u których występuje ograniczenie sprawności psychofizycznej w wyniku choroby;
• świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy oraz profilaktyki chorób układu krążenia;
• poradę pielęgniarską udzielaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności oraz poradę pielęgniarską udzielaną w domu świadczeniobiorcy w przypadkach uzasadnionych medycznie.

Świadczenia położnej POZ

Do świadczeń gwarantowanych udzielanych przez położną podstawowej opieki zdrowotnej zaliczamy:

• wizytę realizowaną w domu świadczeniobiorcy, w przypadkach uzasadnionych medycznie oraz wizytę realizowaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
• wizytę patronażową (opiekę nad kobietą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia);
• wizytę profilaktyczną;
• edukację w zakresie planowania rodziny;
• opiekę w okresie ciąży, porodu i połogu, w tym edukację przedporodową realizowaną u kobiet w ciąży, począwszy od 21. (dwudziestego pierwszego) tygodnia ciąży do terminu rozwiązania;
• opiekę w chorobach ginekologicznych, w tym opiekę pielęgnacyjną nad kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej obejmującą okres od momentu wypisu ze szpitala do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej, realizowane na podstawie skierowania lekarza oddziału, który wykonał operację;
• wykonywanie zgodnie z posiadanymi kompetencjami, iniekcji i zabiegów na podstawie zleceń innych lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, w gabinecie położnej POZ i w domu pacjenta;
• pobieranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy,
• piekę nad kobietą w każdym okresie jej życia;
• poradę udzielaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności oraz poradę udzielaną w domu świadczeniobiorcy w przypadkach uzasadnionych medycznie.

Świadczenia pielęgniarki/higienistki szkolnej

Pielęgniarka lub higienistka szkolna planuje i realizuje profilaktyczną opiekę zdrowotną nad świadczeniobiorcami na terenie szkoły. W związku z tym świadczenia pielęgniarki/higienistki szkolnej obejmują:

• świadczenia profilaktyczne, w tym wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych u dzieci w wieku szkolnym,
• świadczenia grupowej profilaktyki fluorkowej u dzieci klas I-VI szkoły podstawowej,
• czynne poradnictwo dla uczniów z problemami zdrowotnymi;
• sprawowanie opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością,
• udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć;
• doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole;
• udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej.

Świadczenia NiŚOZ

Zgodnie z ustawą świadczenia gwarantowane nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych obejmują:

• porady lekarskie udzielane doraźnie w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności lub w domu chorego w przypadkach zachorowań;
• świadczenia pielęgniarskie zlecone przez lekarza, wynikające z udzielonej porady;
• świadczenia pielęgniarskie realizowane w warunkach ambulatoryjnych lub w domu chorego, zlecone przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, wynikające z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.

Ponadto informację o miejscu świadczenia NiŚOZ należy umieścić w widocznym miejscu wewnątrz i na zewnątrz siedziby lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Transport sanitarny w POZ

Umowa o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w POZ przewiduje realizację następujących przewozów celem podjęcia lub kontynuacji leczenia:

• z miejsca zamieszkania (pobytu) pacjenta na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;
• z miejsca zamieszkania (pobytu) pacjenta na leczenie w trybie dziennym;
• z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;
• z miejsca zamieszkania (pobytu), w celu wykonania zabiegów i procedur medycznych wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, i z powrotem;
• z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.

Oczywiście lekarzem kwalifikującym pacjenta do realizacji przewozu oraz wydającym skierowanie na przewóz jest lekarz POZ. Co więcej, wydając skierowanie na przewóz, lekarz POZ wskazuje pacjentowi jednocześnie realizatora przewozu.

W ramach umowy o udzielanie transportu sanitarnego w POZ realizowane są także przewozy określane jako Transport sanitarny “daleki” w POZ. Aby skorzystać z transportu sanitarnego “dalekiego” w POZ należy:

• skonsultować się z lekarzem POZ,
• wystąpić z wnioskiem do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Po rozpatrzeniu wniosku, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wyda w jego sprawie pisemnie stanowisko.

Podsumowanie

Podstawowa opieka zdrowotna jest kluczową częścią systemu ochrony zdrowia, w ramach której realizowana jest największa liczba świadczeń zdrowotnych. Dlatego od jej sprawnego funkcjonowania zależy efektywność całego systemu ochrony zdrowia. Dodatkowo wartość POZ wynika z faktu, że przy stosunkowo niewielkich nakładach jest w stanie odpowiedzieć na większość potrzeb zdrowotnych.

Istotą POZ jest promocja zdrowia i wspieranie pacjenta w jego zachowaniu. Ma zapewniać opiekę zorientowaną nie tylko na pacjenta, ale także na jego rodzinę, a nawet całą społeczność lokalną. Ponadto podstawowa opieka zdrowotna to opieka nieustanna, która ma sprzyjać rozwojowi długotrwałych relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem.

Co ważniejsze, lekarz pracujący w POZ powinien inicjować oraz koordynować cały proces leczenia pacjenta. Zadaniem lekarzy POZ jest także kierowanie pacjentów do innych części systemu opieki zdrowotnej: specjalistycznej opieki medycznej, szpitalnej, uzdrowiskowej i innej.