Zgodnie z art. 13b Ustawy z dnia z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (dalej: ustawa) możliwa jest tzw. digitalizacja dokumentacji medycznej.
W skrócie, digitalizacja dokumentacji medycznej polega na zmianie postaci dokumentacji prowadzonej i przechowywanej w wersji papierowej na postać elektroniczną, poprzez jej cyfrowe odwzorowanie (np. skanowanie).
Dlaczego digitalizować dokumentację medyczną?
Ogólnie mówiąc dokumentacja medyczna to zbiór danych tworzonych przez podmiot leczniczy w związku z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi. Stanowią ją m.in. informacje o rozpoznaniu choroby, wyniki badań laboratoryjnych, skierowania, recepty czy oświadczenia pacjenta. Dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Wynika to z ustawy z dnia 6.11.2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Od tego terminu przewidziano następujące wyjątki:
- 22 lata – przechowuje się dokumentację medyczną, która dotyczy dziecka do ukończenia 2. roku życia,
- 30 lat – należy przechowywać dokumentację medyczną w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia oraz dokumentację medyczną zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników,
- 10 lat – przechowuje się zdjęcie rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta,
- 5 lat – należy przechowywać skierowanie na badanie/ zlecenia lekarza.
W związku z tym, że od 1 stycznia 2021 roku podmioty lecznicze mają obowiązek prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej wiele podmiotów zastanawia się, co zrobić z dotychczas wytworzoną dokumentacją w postaci papierowej. Ze względu na długi okres przechowywania dokumentacji medycznej i znaczny jej zakres koszt archiwizowania tej dokumentacji wciąż rośnie. Ponadto zawarte w niej dane osobowe podlegają szczególnej ochronie, a samą dokumentację należy przechowywać w odpowiednich warunkach. Ustawodawca zapewnił więc możliwość ograniczenia ilości przechowywanej dokumentacji w postaci papierowej poprzez przeprowadzenie procesu digitalizacji. Jednak, aby digitalizacja spełniła swoją rolę musi być prawidłowo przeprowadzona.
Jakie dokumenty można digitalizować?
Procesowi digitalizacji może zostać poddana cała dokumentacja medyczna, z wyłączeniem jednak dokumentacji medycznej będącej materiałem archiwalnym w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164).
Przepisy o digitalizacji obejmują także deklaracje wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ oraz dokumenty niezbędne do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Kto może dokonać digitalizacji dokumentacji medycznej?
Zgodnie z ustawą digitalizacji dokumentacji medycznej dokonuje usługodawca. Przez usługodawcę rozumieć należy świadczeniodawcę, czyli podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, osobę fizyczną inną niż wymieniona powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, oraz podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz aptekę.
Dodatkowo zapamiętajmy, że nie ma tu znaczenia czy dany świadczeniodawca posiada czy też nie posiada umowę z Narodowym Fundusem Zdrowia.
Jak prawidłowo przeprowadzić digitalizację dokumentacji medycznej?
Ustawodawca w następujący sposób określił co oznacza digitalizacja dokumentacji medycznej:
„Digitalizacja dokumentacji medycznej następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną przez usługodawcę do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.”
Jak wynika z powyższego, nie wystarczy jedynie utworzyć odwzorowania cyfrowego dokumentacji medycznej. Niezbędne jest opatrzenie takich dokumentów kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę dokonującą digitalizacji. Ponadto osoba ta musi posiadać upoważnienie do dokonania tego procesu i potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Szczególnie istotna jest tu kontrola, czy odwzorowany dokument w wersji cyfrowej jest czytelny i zawiera wszystkie elementy zamieszczone na oryginale.
Czyli, aby prawidłowo przeprowadzić proces digitalizacji dokumentacji medycznej świadczeniodawca musi spełnić dwa obowiązki wynikające wprost z przepisów:
- wyznaczyć osobę, która będzie realizować proces digitalizacji i zaopatrzyć w niezbędne narzędzie do podpisywania wytworzonych dokumentów cyfrowych,
- udzielić tej osobie pełnomocnictwa do potwierdzania zgodności utworzonego dokumentu w wersji cyfrowej z dokumentem papierowym.
Realizacja powyższych obowiązków jest istotna również z uwagi na to, że dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu.
Co zrobić ze zdigitalizowaną dokumentacją medyczną?
Zgodnie z przepisami ten sam dokument nie może być przechowywany jednocześnie w formie elektronicznej i papierowej. Dlatego po prawidłowym zdigitalizowaniu dokumentację należy zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Jednak zanim to uczynimy, wcześniej należy poinformować pacjenta o digitalizacji jego dokumentacji, oraz wyznaczyć mu termin do odbioru papierowych dokumentów. Zawiadomienie może być skierowane do pacjenta w każdy sposób, który gwarantuje skuteczną komunikację. Termin wyznaczony na odbiór dokumentacji nie może być krótszy niż rok od dnia przekazania informacji pacjentowi. Przypominamy, że dokumentację medyczną może odebrać nie tylko sam pacjent, ale też jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba przez niego upoważniona.
Podsumowując, dopiero w przypadku nieodebrania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej, po jej uprzednim zdigitalizowaniu i pomimo wypełnienia obowiązku informacyjnego, usługodawca może ją zniszczyć. Należy to uczynić w taki sposób, aby niemożliwe było odczytanie danych osobowych i identyfikacja pacjenta.
Co ważne, zniszczenie papierowych dokumentów nie zwalnia świadczeniodawcy z obowiązku przestrzegania terminów przechowywania dokumentacji wskazanych na wstępie.
Czy warto digitalizować dokumentację medyczną?
Jak już wspomnieliśmy, przechowywanie dokumentacji papierowej jest obowiązkiem, który generuje konieczność posiadania większej przestrzeni i wzrost kosztów prowadzenia działalności. Tym bardziej, że podczas całego okresu przechowywania dokumentacji należy zapewnić pacjentom dostęp do tej dokumentacji, bez zbędnej zwłoki. Okazuje się więc, że posiadanie dokumentacji w wersji elektronicznej upraszcza ten proces i zapewnia łatwiejszy dostęp dla osób upoważnionych.
Cyfryzacja dokumentacji medycznej pozwala szybciej zarządzać, przekazywać i wyszukiwać dokumentację medyczną pacjentów. Dzięki temu praca personelu placówek medycznych może być efektywniejsza.
Ponadto łatwiejszy dostęp do całej dokumentacji medycznej pacjenta może okazać się kluczowy przy podejmowaniu decyzji o dalszym procesie leczniczo-terapeutycznym. Pozwoli to zoptymalizować proces leczenia oraz czas pracy personelu medycznego.
Zdigitalizowane dokumenty są przechowywane w elektronicznym archiwum. Archiwa takie są odpowiednio zabezpieczone z użyciem systemów kontroli dostępu. Każde działanie dotyczące dokumentu elektronicznego jest zapisywane, co pozwala na sprawdzenie, kto i kiedy z niego korzystał. Podmiot leczniczy może zarządzać uprawnieniami oraz przydzielać dostępy pracownikom w zależności od potrzeb.
Dane w postaci cyfrowej są o wiele trwalsze niż ich papierowe oryginały. Co istotne – o wiele łatwiej jest je także przywrócić, jeśli posiadamy niezbędne procedury i kopie zapasowe. W ten sposób zmniejszamy ryzyko utraty dokumentacji medycznej.
Podsumowanie
Digitalizacja dokumentacji medycznej może przynieść wiele korzyści podmiotom leczniczym oraz pozostałym interesariuszom systemu ochrony zdrowia. Zależy to jednak od prawidłowości przeprowadzenia całego procesu. W związku z tym sugerujemy, aby każda placówka medyczna, chcąca skorzystać z tego uprawnienia przygotowała wewnętrzną procedurę digitalizacji dokumentacji medycznej.
Z uwagi na fakt, że dokumentacja medyczna podlega szczególnej ochronie wynikającej z RODO proces digitalizacji powinien także zostać uwzględniony w Rejestrze Czynności Przetwarzania podmiotu leczniczego.