Każdy podmiot, w którym pacjent miał udzielane świadczenia zdrowotne jest zobowiązany do:
- prowadzenia dokumentacji medycznej,
- przechowywania dokumentacji medycznej,
- zapewniania ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej,
- udostępniania dokumentacji medycznej.
Pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, czyli dokumentów dotyczących jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej również jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
Poniżej poruszamy najważniejsze zagadnienia dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej, do których należą:
1. Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej.
2. Udostępnianie dokumentacji medycznej osobom innym niż pacjent.
3. Udostępnianie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta.
4. Formy udostępniania dokumentacji medycznej.
5. Opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej.
6. Dokumentowanie procesu udostępniania dokumentacji medycznej.
Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej i jego realizacja
Jak już wspomniano udostępnienie dokumentacji następuje na żądanie osoby uprawnionej.
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medyczne może być złożony w dowolnej formie – pisemnej, ustnej, czy elektronicznej. Podmiot leczniczy nie może w żaden sposób ograniczać tego prawa. Oznacza to, że podmiot leczniczy posiada możliwość wprowadzenia formularza o udostępnienie dokumentacji, w celu usprawnienia wnioskowania o nią. Formularz taki nie może być jednak w żadnym wypadku uznawany za obligatoryjny.
Ponadto podmiot powinien umożliwić składanie wniosków o udostępnienie dokumentacji w każdym czasie swojego funkcjonowania.
Jeszcze jedna ważna uwaga, wniosek można złożyć przez cały okres, w którym podmiot ma obowiązek przechowywać dokumentację. Nie ma tu znaczenia czy wnioskujący nadal jest pacjentem podmiotu, czy już zakończył leczenie.
Pacjent ma prawo wskazać we wniosku zakres żądanej dokumentacji, czyli czy chce uzyskać jej całość, czy tylko określoną część, np. z danego okresu czasu, z określonego pobytu czy wizyty.
Dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności, autentyczności oraz bez zbędnej zwłoki. Określenie „bez zbędnej zwłoki” oznacza, że udostępnienie ma nastąpić możliwie jak najszybciej. W tym przypadku nie są skuteczne wewnętrzne regulacje podmiotu określające termin udostępnienia.
Jeśli udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.
Udostępnianie dokumentacji osobom innym niż pacjent
Zgodnie z ustawą podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
W obu przypadkach wystąpienie o dostęp do dokumentacji medycznej ma taki sam skutek i odbywa się na takich samych zasadach, jak skorzystanie z tego uprawnienia bezpośrednio przez pacjenta.
Przedstawicielem ustawowym jest osoba uprawniona do działania w cudzym imieniu na podstawie przepisów ustawy, a więc:
- rodzic dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską (jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy);
- opiekun prawny – ustanowiony postanowieniem sądu przedstawiciel małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie;
- kurator – ustanowiony postanowieniem sądu przedstawiciel: a) dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską, którego żaden z rodziców nie może reprezentować, b) osoby ubezwłasnowolnionej częściowo, c) osoby niepełnosprawnej potrzebującej pomocy do prowadzenia spraw (zakres określa sąd), d) osoby, która z powodu nieobecności nie może prowadzić swoich spraw.
Upoważnienie od pacjenta dla innej osoby może być złożone:
- w Internetowym Koncie Pacjenta,
- w indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medyczne zamieszcza się oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji (jeśli nie nastąpiło za pośrednictwem IKP). Podmiot informuje pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczenia o możliwości jego złożenia za pośrednictwem IKP i skutkach jego złożenia.
Podmioty lecznicze nie mogą wymagać od pacjentów złożenia upoważnienia do dokumentacji w ściśle określonej formie. Pacjent może złożyć oświadczenie w tym zakresie pisemnie lub ustnie. Istotne jest aby przy ustnej formie złożenia upoważnienia pracownik podmiotu je przyjmujący odnotował ten fakt w dokumentacji. Ponadto nie ma wymogu notarialnego czy urzędowego poświadczenia upoważnienia.
Należy mieć na względzie, że upoważnienie o charakterze ogólnym złożone przez pacjenta w jednym podmiocie upoważnia do dostępu do dokumentacji medycznej przechowywanej również w innym podmiocie. Oczywiście jeśli upoważnienie to nie obejmuje jedynie konkretnego podmiotu, w którym zostało złożone.
Przepisy prawa nie określają limitu osób, które pacjent może upoważnić do dostępu do jego dokumentacji medycznej.
Udostępnianie dokumentacji po śmierci pacjenta
Po śmierci pacjenta dokumentacja podlega udostępnianiu osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.
Placówka medyczna ma obowiązek udostępnić dokumentację także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu za życia pacjent.
Ważne jest aby sprzeciw złożony przez pacjenta lub osobę bliską należy dołączyć do dokumentacji medycznej. Jeżeli został zgłoszony ustnie – należy odnotować ten fakt również w dokumentacji medycznej.
Osoba bliska – zgodnie z ustawą o prawach pacjenta, to: małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta.
Jeśli osoba wykonująca zawód medyczny ma problem z weryfikacją czy wnioskujący jest osoba bliską może wystąpienia do sądu o rozstrzygnięcie.
Istnieją dwie sytuacje w których sprzeciw pacjenta nie będzie skuteczny:
- w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
- dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.
W tym zakresie decyduje sąd w postępowaniu nieprocesowym, na wniosek osoby bliskiej. Sąd może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia.
Ponadto w razie sporu między osobami bliskimi (sprzeciw zgłoszony przez osobę bliską względem udostępnienia dokumentacji innej osobie bliskiej) wniosek do sądu może złożyć osoba bliska lub osoba wykonująca zawód medyczny.
Formy udostępnienia dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna może być udostępniana w następujących formach:
1. Umożliwienie wglądu do dokumentacji – następuje w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych (z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych) albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Pacjentowi lub innym uprawnionym podmiotom należy zapewnić możliwości sporządzenia notatek i zdjęć.
2. Sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku dokumentacji:
2.1. Wyciąg – skrótowy wypis, odzwierciedlający fragment oryginału.
2.2. Odpis – odzwierciedlenie treści zawartej w oryginale, sporządzone w dowolnej formie technicznej, np. przepisanie (odręczne, maszynowe, komputerowe), przedruk.
2.3. Kopia– wierne odwzorowanie treści i układu graficznego oryginału (np. ksero).
2.4. Wydruk – forma papierowa dokumentacji elektronicznej. W przypadku udostępniania w tej formie, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis. Wydruk sporządza się w sposób umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych.
3. Wydanie oryginału dokumentacji – następuje za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Taka forma udostępniania ma miejsce wyłącznie:
- na żądanie sądów powszechnych lub organów władzy publicznej, lub
- gdy zwłoka mogłaby zagrozić życiu lub zdrowiu pacjenta, lub
- w przypadku udostępnienia zdjęć rentgenowskich wykonanych na kliszy, przechowywanych przez podmiot leczniczy.
W przypadku udostępnienia oryginału dokumentacji medycznej, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek wykonać kopię lub pełny odpis wydawanej dokumentacji medycznej, który sobie pozostawia.
4. Udostępnienie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej – dokumentacja medyczna może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Konieczne jest zadbanie o odpowiednie bezpieczeństwo przekazywanych w ten sposób danych (np. zabezpieczenie hasłem przesyłanych dokumentów) oraz zweryfikowanie adresu e-mail, na który dokumenty mają zostać przesłane.
5. Udostępnienie na informatycznym nośniku danych – ta forma udostępniania dotyczy najczęściej dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej lub udostępniania przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu).
Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej
Podmiot może pobierać opłatę za udostępnienie dokumentacji w przypadku niektórych form jej udostępnienia. Maksymalna wysokość opłaty za:
- za 1 stronę wyciągu lub odpisu – nie może przekraczać 0,002,
- za 1 stronę kopii lub wydruku – nie może przekraczać 0,00007,
- za nośnik danych – nie może przekraczać 0,0004
przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale ogłaszanego przez Prezesa GUS. Maksymalna opłata jest taka sama w przypadku opatrzenia kopii „za zgodność z oryginałem”. Jest też niezależna od zastosowanego nośnika danych.
Wysokość opłaty można określić tylko i wyłącznie w regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Niedopuszczalne jest pobieranie dodatkowych opłat za przygotowanie dokumentacji medycznej do udostępnienia, np. za przygotowanie do jej wysyłki lub za poświadczenie „za zgodność z oryginałem”.
Podmiot leczniczy może pobierać od pacjentów opłatę uwzględniającą koszt wysyłki dokumentacji, nie wyższą niż faktycznie poniesiony. Ponadto podmiot może uzależnić udostępnienie dokumentacji od uiszczenia opłaty przed wykonaniem tej czynności.
Opłaty nie pobiera się za:
- umożliwienie wglądu do dokumentacji,
- wydanie jej oryginału,
- udostępnienie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
Opłaty nie pobiera się od pacjenta za udostępnienie dokumentacji po raz pierwszy w żądanym zakresie. Dotyczy to także sytuacji, gdy wniosek złożył przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik pacjenta.
Dokumentowanie procesu udostępniania dokumentacji medycznej
Podmiot leczniczy ma obowiązek prowadzić wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej, który zawiera:
- imię i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja;
- sposób udostępnienia dokumentacji;
- zakres udostępnionej dokumentacji;
- imię i nazwisko osoby innej niż pacjent albo nazwę organu lub podmiotu, którym została udostępniona dokumentacja;
- imię i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację;
- datę udostępnienia dokumentacji.
Podsumowanie
Myślę, że kwestie dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej i obowiązki podmiotu leczniczego w tym zakresie nie budzą już wątpliwości. Jednak zdarzają się sytuacje kiedy to lekarz potrzebuje informacji o dotychczasowym przebiegu leczenia pacjenta. I co wtedy? Czy pacjent może udostępnić swoją dokumentację wybranemu lekarzowi lub placówce medycznej? Tak, może i to na kilka sposobów. Więcej na ten temat znajdą Państwo w naszej bazie wiedzy w artykule Udostępnianie dokumentacji medycznej (pacjent-lekarz).