1 kwietnia 2025 r. opublikowano Zarządzenie Prezesa NFZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zarządzenie nr 23/2025/DSOZ wchodzi w życie z dniem 1 maja 2025 roku.
W skrócie zarządzenie to wprowadza zmiany w sposobie finansowania świadczeń w AOS w wybranych zakresach. Finansowanie świadczeń będzie uzależnione od osiągniętego przez świadczeniodawców poziomu udziału procentowego świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych w wybranych zakresach.
Działanie mechanizmu, który ma ostatecznie poprawić dostępność do świadczeń specjalistycznych opisywaliśmy w artykule NFZ chce zmienić zasady finansowania świadczeń w AOS.
Jednak w finalnej wersji zarządzenia wprowadzono kilka zmian. Poniżej szczegółowy opis zmodyfikowanego sposobu finansowania.
Podwyższenie udziału świadczeń pierwszorazowych
Mianowicie mechanizm zakłada ocenę udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych u świadczeniodawców, w danym zakresie świadczeń specjalistycznych. Poza tym zakłada wyznaczenie ogólnopolskiej mediany tego udziału dla danego zakresu.
Założenia mechanizmu
Mechanizmowi podlegać będą jedynie świadczeniodawcy, u których udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych jest niższy niż ogólnopolska mediana tego udziału. A konkretnie 50% świadczeniodawców z najniższymi odsetkami takich świadczeń będzie zobligowana do zmian.
W rezultacie każdy z tych świadczeniodawców zobowiązany będzie do:
- podniesienia poziomu udziału świadczeń pierwszorazowych co najmniej o 3 punkty procentowe w porównaniu z analogicznym kwartałem roku poprzedzającego realizację świadczeń lub
- do osiągnięcia wartości wyznaczonej przez medianę.
W przypadku nie osiągnięcia określonego celu w danym kwartale, świadczenia zrealizowane w kwartale następującym po miesiącu od kwartału dla którego wyznaczono udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych finansowane będą z zastosowaniem współczynnika 0,75 dla świadczeń rozliczanych w ramach danego zakresu, z wyłączeniem określonych w zarządzeniu świadczeń.
Obliczenia
Przede wszystkim mediana ogólnopolska udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych (roczna), jak i udział procentowy świadczeń pierwszorazowych u świadczeniodawcy w danym kwartale będą wyliczane i udostępniane przez Fundusz.
Udział procentowy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych liczony jest jako iloraz liczby świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych oraz liczby wszystkich świadczeń udzielonych w danym zakresie włączając w to świadczenia udzielone w ramach zakresów skojarzonych. Ponadto po raz pierwszy obliczany będzie za trzeci kwartał 2025 r., czyli za świadczenia udzielone w okresie od 1 lipca do 30 września 2025 r.
Natomiast mediana ogólnopolska udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych obliczana jest na podstawie danych sprawozdawczych za rok poprzedni.
Co ważniejsze, do obliczania mediany ogólnopolskiej oraz udziału procentowego świadczeń pierwszorazowych nie uwzględnia się porad początkowych o kodzie:
- 5.01.28.0000001 (WP1 porada początkowa – świadczenia pierwszorazowe),
- 5.01.28.0000002 (WP2 porada początkowa – diagnostyka onkologiczna),
- 5.01.28.0000003 (WP3 porada początkowa – pakiet specjalistyczny).
Podsumowanie
Innymi słowy, przy rozliczaniu świadczeń, w przypadku gdy w danym kwartale:
- udział procentowy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych jest niższy od poziomu mediany ogólnopolskiej udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych oraz
- wzrost udziału procentowego świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych w stosunku do
wartości tego udziału w analogicznym kwartale poprzedzającego roku kalendarzowego jest niższy
niż 3 punkty procentowe
wartość świadczeń udzielonych w okresie trzech kolejnych miesięcy następujących po miesiącu od
zakończenia danego kwartału, ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 0,75.
Zakresy świadczeń ze zmienionym finansowaniem
Zmodyfikowany mechanizm finansowania świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna
dotyczy następujących zakresów świadczeń:
- chorób metabolicznych,
- alergologii,
- diabetologii,
- endokrynologii,
- gastroenterologii,
- hepatologii,
- geriatrii,
- hematologii,
- immunologii,
- kardiologii,
- leczenia chorób naczyń,
- nefrologii,
- toksykologii,
- dermatologii i wenerologii,
- genetyki,
- neurologii,
- leczenia bólu,
- gruźlicy i chorób płuc,
- reumatologii,
- chorób zakaźnych,
- ortopedii i traumatologii narządu ruchu,
- leczenia osteoporozy,
- audiologii i foniatrii
oraz w skojarzonych do nich zakresach świadczeń.
Zakresy świadczeń nie objęte zmianą
Opisane zmiany nie dotyczą:
- skojarzonego zakresu świadczeń:
- na rzecz pacjentów pierwszorazowych,
- diagnostyki onkologicznej,
- ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej lub położnej,
- skojarzonego zakresu kwalifikacji do przeszczepu i monitorowania zakwalifikowanych do przeszczepu,
- skojarzonego zakresu ambulatoryjnej opieki ze wskazań nagłych,
- grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ, wskazanych
w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych określonym w załączniku nr 5a do
zarządzenia, - świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia,
- świadczeń udzielonych w związku z rozpoznaniem oznaczonym kodem rozpoczynającym się literą
C zgodnie z klasyfikacją ICD-10, - świadczeń rozliczanych na podstawie faktury zakupu.
Reasumując wprowadzany mechanizm ma na celu poprawę dostępności do świadczeń specjalistycznych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej poprzez motywowanie świadczeniodawców do podwyższania udziału świadczeń pierwszorazowych.