Dokumentację medyczną można zdefiniować jako zbiór danych tworzonych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą związanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi. Dokumentacja medyczna jest sporządzana przez podmiot wykonujący działalność leczniczą w związku z procesem udzielania świadczeń zdrowotnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Dokumentację medyczną tworzą także wszelkie oświadczenia pacjenta, przedstawiciela ustawowego pacjenta oraz informacje odnotowane na podstawie udostępnionej jednostce przez pacjenta dokumentacji medycznej o istotnym charakterze dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
Od 1.01.2021 r. powstał obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Oznacza to, że każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą musi posiadać umowę z dostawcą systemu/aplikacji umożliwiającej wytwarzanie, prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej zapisywanej na odpowiednim informatycznym nośniku danych.
Zgodnie z ustawą, dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:
- oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości;
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
- datę sporządzenia.
Elektroniczną Dokumentację Medyczną stanowią natomiast:
- informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach;
- informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
- karty informacyjne z leczenia szpitalnego;
- opisy badań diagnostycznych, innych niż laboratoryjne (od 25 kwietnia 2020r.);
- wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od 25 kwietnia 2021r.).
Co zawiera Elektroniczna Dokumentacja Medyczna przestawia poniższy diagram:
Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli:
- przepis rozporządzenia tak stanowi (karta przebiegu ciąży, książeczka zdrowia dziecka),
- warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (chodzi tu o trwały brak rozwiązań informatycznych – np. niemożność załączenia do dokumentacji wyniku badania z uwagi na jego specyficzną formę utrwalenia, ale też czasowy brak warunków – na przykład z powodu awarii systemu czy sprzętu).
Dokument prowadzony w jednej z postaci, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich.
Różnice pomiędzy powyższymi formami określa poniższa tabela:
| Wyszczególnienie | Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej | Elektroniczna Dokumentacja Medyczna |
| Podstawa prawna | Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. | Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. |
| Data obowiązywania | 1.01.2021 r. | 1. Postać elektroniczna określonych zakresów DM – 1.01.2019 r. 2. Zlecenia na wyroby medyczne – 01.01.2020 r. 3. E-recepta – 8.01.2020 r. 4. Karta szczepień – 27.12.2020 r. 5. E-skierowanie – 8.01.2021 r. 6. Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem – 25.04.2021 r. 7. Wymiana określonych zakresów DM – 1.07.2021 r. 8. Zdarzenia medyczne – 1.07.2021 r. |
| Co zawiera? | Jest to cała dokumentacja medyczna, która nie jest dokumentacją papierową i nie stanowi EDM. | Jest to zdefiniowany katalog dokumentów wytworzonych w postaci elektronicznej i opatrzonych odpowiednim rodzajem podpisu elektronicznego wymienionym w ustawie. |
| Rodzaj podpisu | Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie informatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS. Dokumentacja medyczna wewnętrzna – możliwy podpis przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. | Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS. |
| Sposób udostępniania danych | Formaty i standardy określone w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwa Zdrowia albo zgodne ze standardami HL7 (dla wymiany informacji) oraz DICOM (dla obrazowania medycznego). | System Informacji Medycznej, Internetowe Konto Pacjenta i ich powiązanie. |
Jak wynika z powyższej tabeli pierwszą zmianą w 2021 roku było wprowadzenie e-skierowań. E-skierowania należą również do centralnego systemu informatycznego działającego w ramach P1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15.04.2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej określa szczegółowy zakres skierowań, do którego należą:
- skierowania na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia;
- skierowania na badania medycyny nuklearnej oraz tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne (prawo atomowe);
- skierowania na badania rezonansu magnetycznego, badania endoskopowe przewodu pokarmowego oraz badania echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych;
- skierowania na leczenie szpitalne w ramach środków publicznych.
Pacjent otrzymuje SMS z 4-cyfrowym kodem, e-mail z załączoną w pdf informacją o wystawionym dokumencie (obie funkcjonalności dostępne dla osób posiadających IKP – Internetowe Konto Pacjenta) albo wydruk informacyjny. Wydruk taki nie wymaga podpisu ani pieczątki.
Po 8 stycznia 2021 r. może wystawić skierowanie w wersji papierowej w sytuacjach:
- braku dostępu do Internetu (awaria, brak zasięgu);
- braku dostępu do systemu gabinetowego;
- braku dostępu do Systemu e-zdrowie (P1);
- podczas wizyty domowej, gdy nie ma możliwości technicznych do wystawienia e-skierowania
- wystawiania skierowania dla osoby o nieustalonej tożsamości;
- wystawiania skierowania przez lekarza, pielęgniarkę lub położną z innego państwa członkowskiego UE.
Od 25.04.2021 r. w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej konieczne jest prowadzenie wyników badań laboratoryjnych wraz z opisem.
Istotne zmiany weszły w życie dnia 01.07.2021 r. Pierwszą z nich jest wymiana określonych zakresów dokumentacji medycznej. Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) daje dostęp do kompleksowej historii leczenia pacjenta. Oprócz informacji o wystawionych e-receptach, e-skierowaniach i zrealizowanych wizytach lekarskich, lekarz będzie miał również, za zgodą pacjenta, dostęp online do wszystkich zdarzeń medycznych.Każdy kontakt pacjenta z systemem ochrony zdrowia będzie odnotowany w systemie e-zdrowie (P1) niezależnie od tego, czy było to świadczenie refundowane przez NFZ, czy zlecone prywatnie. Dzięki elektronicznej dokumentacji medycznej pacjent na Internetowym Koncie Pacjenta będzie miał dostęp w każdym miejscu i czasie do kompletnej historii leczenia, bez obawy, że dokumenty się zagubią czy zniszczą. Dodatkowo za zgodą pacjenta lekarz będzie mógł otrzymać dostęp do dokumentów wytworzonych w innej placówce medycznej.
Poniżej przedstawiamy przykładowy schemat wymiany EDM opracowany przez Centrum e-zdrowie i Ministerstwo Zdrowia:
Aby powyższa wymiana mogła być zrealizowana trzeba pamiętać, że lista dokumentów zależy od trybu dostępu do elektronicznej dokumentacji medycznej, zgody pacjenta oraz polityk dostępowych funkcjonujących w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Ponadto, aby podmiot odpytywany o dokumentację medyczną, mógł ją udostępnić dokumenty muszą być zaindeksowane w trybie online. EDM przechowywana jest w repozytorium podmiotu leczniczego, a do systemu e-zdrowie (P1), w ramach danych zdarzenia medycznego, przekazywane są jedynie indeksy EDM. Indeks ma za zadanie informować o istnieniu EDM i jego lokalizacji w repozytorium. Cała dokumentacja będzie nadal przechowywana w ramach oprogramowań/aplikacji używanych w danej placówce medycznej. Stąd tak istotnym elementem jest posiadanie systemu do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, który będzie spełniał najwyższe standardy ochrony informacji i będzie zgodny z wymogami ustawowymi.
Drugą istotną zmianą obowiązującą od 01.07.2021 r. jest raportowanie zdarzeń medycznych. Zdarzenia medyczne przetwarzane w systemie informacji medycznej to świadczenie zdrowotne, czyli działania służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania.
Zgodnie z ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia art. 11 ust. 4 dane zdarzenia medycznego przetwarzane w systemie informacji obejmują:
- dane usługodawcy (każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą niezależnie od tego, czy posiada umowę z płatnikiem publicznym, czy też świadczy wyłącznie usługi komercyjne, czy podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne);
- dane usługobiorcy (osoby uprawnionej do uzyskania świadczenia zdrowotnego);
- dane identyfikujące świadczenie zdrowotne;
- dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego;
- dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego;
- dane dotyczące dokumentacji medycznej wytworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym;
- inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia medycznego.
Do systemu e-zdrowie (P1) powinny być raportowane wszystkie zdarzenia medyczne czyli np. pobyt w oddziale szpitalnym, leczenie jednego dnia, porada, wizyta, badanie. Dane dotyczące zdarzenia medycznego należy przekazywać do systemu e-zdrowie (P1) niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie 2 dni od jego zakończenia (np. wizyta ambulatoryjna) lub 2 dni od jego rozpoczęcia (np. pobyt w szpitalu). Obowiązek ten został nałożony na usługodawców, którymi są świadczeniodawcy, tj. podmioty wykonujące działalność leczniczą; osoby fizyczne, które uzyskały uprawnienia i udzielają świadczeń zdrowotnych w ramach wykonywanej działalności gospodarczej; podmioty realizujące czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz podmioty udzielające opieki farmaceutycznej, a także apteki.
Wszystkie wymienione zmiany są wynikiem postępującej informatyzacji w systemie ochrony zdrowia. Należy sukcesywnie przygotowywać się do wprowadzenia tych zmian, ponieważ z biegiem czasu możemy spodziewać się kolejnych.
Opracowanie własne na podstawie:
- Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
- Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
- Materiałów własnych oraz publikacji i stron rządowych.