Sposoby rozliczania świadczeń określono w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych wyróżnia się cztery sposoby rozliczania świadczeń:
- kapitacyjną stawkę roczną,
- cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej,
- ryczałt,
- ryczałt systemu zabezpieczenia.
Ponadto w celu zwiększania dostępności udzielanych świadczeń i poprawy ich jakości Prezes NFZ może określić współczynniki korygujące.
Kapitacyjna stawka roczna
Ten sposób rozliczania świadczeń wykorzystywany jest w podstawowej opiece zdrowotnej. Do rozliczenia świadczeń kapitacyjną stawka roczną konieczne jest aby świadczeniodawca do 7. dnia danego miesiąca przekazał do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w celu weryfikacji, informację o liczbie świadczeniobiorców. Liczba świadczeniobiorców jest ustalana przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy.
Okresem sprawozdawczym jest jeden miesiąc, natomiast stawki kapitacyjne podane są dla okresu rozliczeniowego, którym jest jeden rok. Dlatego w celu obliczenia należności za dany miesiąc sprawozdawczy należy wyszczególnione stawki kapitacyjne podzielić przez 12.
Następnie oblicza się iloczyn liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach świadczeniobiorców i 1/12 części kapitacyjnych stawek rocznych. Dodatkowo uwzględnia się współczynniki korygujące dla rodzajów świadczeń, których one dotyczą.
Szczegółowo na temat rozliczania świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej znajdą Państwo w artykule Finansowanie i rozliczanie świadczeń POZ.
Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej
Świadczeniodawca może mieć zakontraktowane różne zakresy świadczeń. Niektóre z nich rozlicza się na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej.
Należność dla danego zakresu świadczeń obliczamy następująco. Udzielone świadczenie zdrowotne ma przypisaną odpowiednią liczbę jednostek rozliczeniowych, którą należy pomnożyć przez cenę jednostkowej jednostki rozliczeniowej, z uwzględnieniem współczynników korygujących.
Natomiast należność za okres sprawozdawczy stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom.
Należność taka nie może być większa od iloczynu liczby jednostek rozliczeniowych i ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla danego zakresu świadczeń.
Ryczałt
W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem, należność za okres sprawozdawczy stanowi część kwoty zobowiązania za dany zakres świadczeń, proporcjonalną do liczby dni w miesiącu, który jest okresem sprawozdawczym – w przypadku ryczałtu dobowego.
Natomiast w przypadku ryczałtu miesięcznego należność za okres sprawozdawczy stanowi iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania.
Przykład:
Przyjmując, że okresem rozliczeniowych jest 1 rok, a każdy miesiąc to okres sprawozdawczy (12) oraz że kwota zobowiązania wynosi 500.000,00 zł, to należność obliczamy następująco:
500.000,00 x 1/12 = 41.666,67
Ryczałt systemu zabezpieczenia
W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem systemu zabezpieczenia należność za okres sprawozdawczy stanowi część kwoty zobowiązania wynoszącą iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania.
Natomiast w przypadku zmiany wysokości ryczałtu systemu zabezpieczenia w trakcie okresu rozliczeniowego, skutki tej zmiany uwzględnia się w rachunku za okres sprawozdawczy, w którym dokonano zmiany.