1 października 2022 roku weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15.09.2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. W rozporządzeniu tym dodano opiekę koordynowaną jako świadczenie gwarantowane i tym samym rozszerzono zakres świadczeń gwarantowanych lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze POZ otrzymali możliwość kierowania pacjentów na określone badania w ramach funduszów z nowo wprowadzonego budżetu powierzonego, z którego możliwe będzie finansowanie także innych świadczeń, w tym porad edukacyjnych (udzielanych przez pielęgniarkę lub lekarza), porad dietetycznych oraz konsultacji specjalistycznych w ramach opieki koordynowanej.
Przybliżymy Państwu następujące tematy z zakresu opieki koordynowanej:
Ścieżki koordynacji
Świadczenia opieki koordynowanej mogą być realizowane w zakresie czterech ścieżek i dotyczą następujących jednostek chorobowych:
- Ścieżka kardiologiczna: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków.
- Ścieżka diabetologiczna: cukrzyca.
- Ścieżka pulmonologiczna/alergologiczna: POCHP, astma.
- Ścieżka endokrynologiczna: niedoczynność tarczycy, guzki pojedyncze/mnogie.
Badania diagnostyczne
Jak już wspominaliśmy w celu realizowania opieki koordynowanej poszerzono zakres dostępnych badań diagnostycznych (laboratoryjnych i obrazowych), które będzie mógł zlecić lekarz POZ. Badania diagnostyczne finansowane z budżetu powierzonego przypisane są do odpowiednich ścieżek koordynacji. Należą do nich:
1. W ramach ścieżki kardiologicznej:
- EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG),
- Holter EKG 24, 48, 72h,
- Holter RR,
- USG Doppler tętnic szyjnych i naczyń kończyn dolnych,
- ECHO serca przezklatkowe
- BNP, NT-pro-BNP
- Albuminuria
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
2. W ramach ścieżki endokrynologicznej:
- anty-TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej),
- anty-TSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH),
- anty-TG(przeciwciała przeciw tyreoglobulinie),
- biopsja aspiracyjna celowana cienkoigłowa tarczycy (u dorosłych)
3. W ramach ścieżki pulmonologicznej:
- Spirometria
- spirometria z próbą rozkurczową
4. W ramach ścieżki diabetologicznej:
- Albuminuria,
- USG Doppler naczyń kończyn dolnych,
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu).
Schemat postępowania w opiece koordynowanej
Powyższy schemat przedstawia ścieżkę pacjenta podstawowej opieki zdrowotnej w opiece koordynowanej. Jak już pisaliśmy częścią opieki koordynowanej jest realizacja programów profilaktycznych. Koordynator z grupy pacjentów danego POZ typuje osoby, które kwalifikują się do wybranego programu profilaktycznego, kontaktuje się z nimi i zaprasza do wzięcia udziału w programie. Po wykonaniu i analizie badań profilaktycznych może się okazać, że podejrzewamy lub wykryliśmy u pacjenta chorobę przewlekłą. Jeśli pacjent ma określone objawy kliniczne to rozpoczynamy diagnostykę danego schorzenia. W celu potwierdzenia choroby przewlekłej lekarz POZ może zlecać badania zarówno z koszyka badań POZ oraz badania z budżetu powierzonego.
Możliwych jest kilka scenariuszy postępowania z uwagi na to, że na listach aktywnych mamy pacjentów u których nie zdiagnozowano jeszcze żadnej choroby przewlekłej, ale i takich którzy mają rozpoznanie choroby przewlekłej.
Pacjenci bez rozpoznania choroby przewlekłej
W przypadku niektórych chorób możemy szybko postawić diagnozę po wykonaniu badań z koszyka badań POZ, np. podejrzewając cukrzycę wykonujemy: oznaczenie glukozy na czczo dwa razy lub krzywą obciążenia glukozą lub oznaczenie hemoglobiny glikowanej. Jeśli wykonane badanie potwierdzi chorobę u pacjenta to możemy wykonać poradę kompleksową.
W niektórych przypadkach nie będzie to takie jednoznaczne. Jeśli pacjent przyjdzie do nas z objawami przewlekłej duszności i pogorszeniem toru oddychania musimy wykonać diagnostykę pod kątem kilku możliwych schorzeń. Wówczas zlecamy badania z zakresu kardiologii i pulmonologii. U takiego pacjenta musimy wykonać poradę wstępną i zlecić na niej wykonanie badań z budżetu powierzonego. Pamiętajmy, że możemy łączyć badania z koszyka POZ oraz z budżetu powierzonego. Jeśli wykonane badania potwierdzą chorobę objętą opieką koordynowaną możemy wykonać poradę kompleksową i stworzyć plan opieki dla danego pacjenta na najbliższe 12 miesięcy.
Pacjenci z rozpoznaniem choroby przewlekłej
Pacjentów, którzy mają już rozpoznanie choroby przewlekłej możemy podzielić na dwie grupy: pierwsza grupa to ci którzy nie korzystają z opieki AOS, druga grupa to pacjenci korzystający z opieki AOS. Jeśli pacjent jest w AOS nie wyklucza go to z wizyty kompleksowej. Wizyta kompleksowa jest zawsze możliwa u pacjenta z danym rozpoznaniem. Jeśli pacjent zostaje w AOS to nie możemy wprowadzić mu ścieżki koordynacji. W AOS powinni zostać tylko pacjenci z najcięższym przebiegiem chorób. Pacjenci, którzy obecnie są pod opieką AOS, ale ich stan zdrowia pozwala na leczenie w POZ w ramach opieki koordynowanej powinni zostać przekierowani do POZ i dla nich należy realizować odpowiednią ścieżkę koordynacji.
Zakwalifikowanie do odpowiedniej ścieżki chorobowej może się odbyć tylko i wyłącznie przez lekarza POZ.
Po zakwalifikowaniu pacjenta do opieki koordynowanej tworzymy dla niego Indywidualny Plan Opieki Medycznej, tzw. IPOM, w którym określamy świadczenia z budżetu powierzonego w rodzaju: porady dietetyczne, porady edukacyjne, konsultacje dziedzinowe. Lekarz określa jakie świadczenia z budżetu powierzonego mają zostać u pacjenta wykonane. Następnie koordynator wraz z pacjentem ustala terminy tych wizyt i nadzoruje ich realizację.
Może się także okazać, że wykonane badania wskazują na występowanie u danego pacjenta kilku chorób z zakresu opieki koordynowanej jednocześnie. Wówczas można pacjenta zakwalifikować do kilku ścieżek koordynacji.
Nowe rodzaje wizyt
Jak widać na powyższym schemacie opieka koordynowana wprowadza dwa nowe typy wizyt: porada wstępna oraz wizyta kompleksowa.
Porada wstępna to porada realizowana w celu potwierdzenia bądź wykluczenia wstępnego rozpoznania choroby przewlekłej. Umożliwia ona rozliczenie wykonanej diagnostyki choroby objętej opieką koordynowaną, jeśli wstępne podejrzenie się nie potwierdzi.
Wizyta kompleksowa natomiast to wizyta realizowana dla pacjenta z rozpoznaniem zgodnym z wykazem chorób wg klasyfikacji ICD-10 stanowiących przyczynę diagnostyki i leczenia świadczeniobiorcy, kwalifikujących do rozliczania świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieko koordynowanej. Wizytę taką wykonujemy raz w roku, zalecany czas trwania wizyty to minimum 30 minut. Jest to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta przewlekle chorego. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia porada kompleksowa obejmuje:
- Wywiad;
- Badanie przedmiotowe;
- Analizę wyników badań i stosowanego leczenia;
- Zlecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych;
- Opracowanie IPOM.
Należy pamiętać, że wizyta kompleksowa jest płatna raz w roku, ale to nie oznacza, że nie możemy umówić pacjentowi więcej wizyt kompleksowych. Jeśli w ciągu roku stan zdrowia pacjenta zmieni się i potrzebna jest kolejna wizyta kompleksowa to możemy ją zrealizować i stworzyć kolejny plan opieki.
Indywidualny Plan opieki Medycznej – IPOM jest dokumentem elektronicznym, wysyłanym na P1. Ma on być dostępny w dokumentacji pacjenta. Powinien zawierać zalecenia:
- wizyt kontrolnych,
- porad edukacyjnych udzielanych przez pielęgniarki lub lekarzy,
- badań kontrolnych,
- konsultacji dietetycznych realizowanych przez dietetyka.
Jeśli pacjent ma kilka chorób przewlekłych zakładamy mu jeden IPOM ze wszystkimi rozpoznaniami jakie ma. Może się zdarzyć, że pacjent ma IPOM z kilkoma chorobami i jedną z nich ma leczoną w AOS, a pozostałe w POZ.
Konsultacje dziedzinowe
Aby realizować wybraną ścieżkę opieki koordynowanej placówka POZ musi zapewnić możliwość konsultacji ze specjalistą danej dziedziny. Taka konsultacja może odbywać się w dwóch formułach:
- wizyta stacjonarna, czyli bezpośredni kontakt pacjenta ze specjalistą lub
- konsultacja w formie zdalnej pomiędzy lekarzem POZ a lekarzem specjalistą.
Konsultantem dziedzinowym może być:
- lekarz specjalista,
- lekarz ze specjalizacją I lub II stopnia,
- lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie kardiolog lub diabetolog lub pulmonolog/alergolog lub endokrynolog,
- lekarz ze specjalizacją II stopnia z chorób wewnętrznych z pięcioletnia praktyką na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem świadczenia opieki koordynowanej.
Podsumowując, wdrożenie opieki koordynowanej w POZ oznacza zapewnienie pacjentowi kompletnego procesu diagnostyki i terapii w chorobie przewlekłej. To model opieki skupionej na pacjencie, który ma poprawić kompleksowość opieki oraz zapewnić wzmocnienie roli POZ w systemie ochrony zdrowia.