Opieka koordynowana – Jak rozliczać świadczenia z budżetu powierzonego?

Przedstawiamy Państwu następujące kwestie dotyczące rozliczania świadczeń z budżetu powierzonego opieki koordynowanej:

1. Rozporządzenie koszykowe i jego implementacja w NFZ.
2. Jakie informacje należy przekazywać do NFZ?
3. Wykaz świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej.
4. Ważne zagadnienia dotyczące rozliczania budżetu powierzonego.

Rozporządzenie koszykowe i jego implementacja w NFZ

15 września 2022 roku wprowadzono nowelizacje rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965), tzw. „rozporządzenie koszykowe”. W rozporządzeniu tym wprowadzono w POZ świadczenia opieki koordynowanej oraz wskazano warunki ich realizacji.

Wspomniana nowelizacja rozporządzenia Ministra Zdrowia wprowadza m.in.:

• wykaz nowych, dodatkowych badań, na które mogą kierować lekarze POZ,
• poradę kompleksową,
• określenie elementów jakie powinien zawierać „Indywidualny Plan Opieki Medycznej” (IPOM), odzwierciedlony w dokumentacji medycznej pacjenta, dostępny w formie elektronicznej,
• konsultacje:

• pacjent – lekarz specjalista,

• lekarz POZ – lekarz specjalista,

• dietetyczne,

• porady edukacyjne wykonywane przez lekarza lub pielęgniarkę poz.

W związku z tymi zmianami Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał Zarządzenie nr 124/022/DSOZ z dnia 29 września 2022 roku w celu implementacji powyższych przepisów rozporządzenia przez NFZ.

Zarządzenie 124/2022/DSOZ wprowadza nowy zakres świadczeń: świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej. Warunkiem realizacji tego zakresu jest złożenie wniosku do NFZ zgodnie z rozdziałem 13 zarządzenia Prezesa, o szczegółach przeczytasz w artykule „Opieka koordynowana – Jak podpisać umowę z NFZ?“.

Ponadto rozszerzono zadania koordynatora opieki. Jeśli świadczeniodawca złożył wniosek o nowy zakres – świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej, a nie ma umowy na zakres koordynacja opieki – zadania koordynatora powinien złożyć również wniosek na zakres: koordynacja opieki – zadania koordynatora.

Po rozpatrzeniu wniosku i podpisaniu umowy z NFZ można przystąpić do realizacji świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej. Należy podkreślić, że świadczeniodawcy mogą realizować wszystkie lub wybrane świadczenia spośród wskazanych w załączniku nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia. Czyli budżet powierzony danej placówki POZ może różnić się od budżetu innych placówek w zależności od ilości wybranych do realizacji zakresów.

Jakie informacje należy przekazywać do NFZ?

Celem rozliczenia realizacji umowy świadczeniodawca obowiązany jest do gromadzenia i przekazywania m. in.:

1. informacji zawierającej każdorazowo aktualne dane, w formie list, o wszystkich świadczeniobiorcach, objętych opieką na podstawie deklaracji złożonych do osób udzielających świadczeń w ramach umowy:

• Listy deklaracji pacjentów przekazywane są komunikatem XML typu DEKL –„Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS”), w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7. dnia każdego okresu sprawozdawczego.
• Na podstawie tego komunikatu OW obliczy należność za świadczenia rozliczane stawką kapitacyjną oraz wynagrodzenie dla koordynatora o którym mowa w § 39 ust. 2 zarządzenia w sprawie poz.

2. Informacji o świadczeniach udzielonych w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej:

• Informacje o udzielonych świadczeniach w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej będą przekazywane w formie elektronicznej comiesięcznie, w formacie wymiany danych komunikatem XML typu SWIAD „Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych” w terminie do 10. dnia po upływie każdego okresu sprawozdawczego.
• Rozliczenie będzie się odbywać analogicznie jak innych usług sprawozdawanych komunikatem XML do PESEL świadczeniobiorcy jak np. pacjentów spoza listy świadczeniobiorców. Należy wskazać zrealizowane świadczenia stosując kod usługi i wycenę zgodnych z pakietem świadczeń.

Wykaz świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej

Poniższe zestawienia zawierają wykaz świadczeń jakie można realizować w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej. W rozliczeniu należy wybrać zrealizowaną usługę z właściwym dla niej kodem i wyceną.

Świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej zostały wycenione przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zamieszczone poniżej wartości jednostek rozliczeniowych wyszczególniono w Załączniku nr 1 do zarządzenia nr 124/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 29 września 2022 roku.

Kardiologia	Nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekła choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków
Kod świadczenia wg NFZ	Nawa jednostki sprawozdawczej	Wartość jednostki rozliczeniowej w zł.
5.01.00.0000180	EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG)	106,26
5.01.00.0000181	Holter EKG 24	137,06
5.01.00.0000203	Holter EKG 48	147,06
5.01.00.0000198	Holter EKG 72	157,06
5.01.00.0000182	Holter RR	137,06
5.01.00.0000183	USG Doppler tętnic szyjnych	106,26
5.01.00.0000184	USG Doppler naczyń kończyn dolnych	106,26
5.01.00.0000185	ECHO serca przezklatkowe	106,26
5.01.00.0000174	BNP (NT-pro-BNP)	92,80
5.01.00.0000175	albuminuria (stężenie albumin w moczu)	7,85
5.01.00.0000176	UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)	18,32
5.01.00.0000200	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie kardiologii (lekarz poz-lekarz specjalista)	81,65
5.01.00.0000192	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie kardiologii (pacjent-lekarz specjalista)	120,75

Diabetologia	Cukrzyca
Kod świadczenia wg NFZ	Nawa jednostki sprawozdawczej	Wartość jednostki rozliczeniowej w zł.
5.01.00.0000175	albuminuria (stężenie albumin w moczu)	7,85
5.01.00.0000176	UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu	18,32
5.01.00.0000184	USG Doppler naczyń kończyn dolnych	106,26
5.01.00.0000189	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie diabetologii (lekarz poz-lekarz specjalista)	81,65
5.01.00.0000190	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie diabetologii (pacjent-lekarz specjalista	120,75

Pulmonologia/alergologia	Astma oskrzelowa, przewlekła choroba obturacyjna płuc
Kod świadczenia wg NFZ	Nawa jednostki sprawozdawczej	Wartość jednostki rozliczeniowej w zł.
5.01.00.0000186	spirometria	38,50
5.01.00.0000187	spirometria z próbą rozkurczową	46,20
5.01.00.0000201	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie pulmonologii (lekarz poz-lekarz specjalista)	81,65
5.01.00.0000193	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie pulmonologii (pacjent-lekarz specjalista)	120,75
5.01.00.0000202	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie alergologii (lekarz poz-lekarz specjalista)	81,65
5.01.00.0000194	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie alergologii (pacjent-lekarz specjalista)	120,75

Endokrynologia	Niedoczynność tarczycy, guzki pojedyncze i mnogie tarczycy
Kod świadczenia wg NFZ	Nawa jednostki sprawozdawczej	Wartość jednostki rozliczeniowej w zł.
5.01.00.0000205	celowana biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana do 2 procedur(u dorosłych)	398,86
5.01.00.0000206	celowana biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana do 3 procedur(u dorosłych)	800,80
5.01.00.0000177	anty TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej)	32,12
5.01.00.0000178	antyTSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH	56,11
5.01.00.0000179	anty Tg (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie)	26,03
5.01.00.0000199	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie endokrynologii (lekarz poz-lekarz specjalista)	81,65
5.01.00.0000191	konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie endokrynologii (pacjent-lekarz specjalista)	120,75

Ponadto dla wszystkich dziedzin można realizować następujące porady:

Kod świadczenia wg NFZ	Świadczenie	Wartość jednostki rozliczeniowej w zł.
5.01.00.0000195	Porada edukacyjna	42,03
5.01.00.0000196	Porada dietetyczna	50,52
5.01.00.0000197	Porada kompleksowa	171,93
5.01.00.0000219	Porada wstępna	–

Ważne zagadnienia dotyczące rozliczania budżetu powierzonego

1. W umowach ze świadczeniodawcami na realizację świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej wyodrębnia się oddzielny budżet.
2. W przypadku rozszerzenia przez świadczeniodawcę o kolejne grupy dziedzinowe budżet ulega zwiększeniu.
3. Wysokość budżetu powierzonego opieki koordynowanej podobnie jak budżetu powierzonego diagnostycznego jest określana do zawartej ze świadczeniodawcą umowy, a nie do miejsca udzielania świadczeń.
4. Środki finansowe zawarte w budżecie rozliczane będą narastająco, tzn. niewykorzystane w określonym miesiącu będzie można wykorzystać w następnych miesiącach trwania umowy.
5. Świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej skierowane są do świadczeniobiorców powyżej 18 roku życia z podejrzeniem choroby lub z już zdiagnozowaną chorobą przewlekłą.
6. Lekarz POZ obejmujący opieką koordynowaną świadczeniobiorcę jest zobowiązany do przeprowadzenia przynajmniej jednej porady kompleksowej w roku kalendarzowym oraz nie więcej niż trzech konsultacji dietetycznych oraz sześciu porad edukacyjnych.
7. Łączna wartość konsultacji z lekarzem specjalistą (lekarz POZ – lekarz specjalista) nie może przekroczyć 3% kwoty budżetu powierzonego opieki koordynowanej w okresie rozliczeniowym.
8. Nowy zakres świadczeń nie wyklucza korygowania współczynnikiem 3,2 stawki kapitacyjnej dla pacjentów z chorobami przewlekłymi co oznacza, że: budżet powierzony opieki koordynowanej oraz współczynnik 3,2 to współistniejące finansowanie świadczeń udzielanych przez lekarza POZ w ramach umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.
9. Udzielenie osobie świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z powodu choroby przewlekłej, powoduje wstrzymanie rozliczenia stawki kapitacyjnej współczynnikiem 3,2 na 12 kolejnych okresów sprawozdawczych, liczonych od daty udzielenia tego świadczenia.
10. Udzielenie porady w AOS nie powoduje ograniczenia w realizacji opieki koordynowanej w POZ.
11. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę zakresu – świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej, gdy środki finansowe zawarte w umowie zostaną wykorzystane w ramach realizacji w/w świadczeń, zastosowanie mają przepisy § 43 Ogólnych Warunków Umów. Świadczeniodawca może złożyć wniosek o zwiększenie budżetu powierzonego do OW NFZ. Sposób rozpatrzenia wniosku świadczeniodawcy będzie uzależniony od wysokości środków finansowych określonych w planie zakupu świadczeń w rodzaju POZ.