Szpitale oraz placówki medyczne posiadające kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia mają obowiązek prowadzenia harmonogramów przyjęć oraz list oczekujących.
Obowiązek ten dotyczy podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej:
- w szpitalach,
- specjalistycznych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej,
- stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne.
Konieczność tworzenia list oczekujących wynika z tego, że zapotrzebowanie na pomoc medyczną jest większe niż możliwości systemu opieki zdrowotnej.
Idealnie byłoby, gdyby świadczeniobiorca miał zagwarantowany dostęp do świadczeń medycznych w dniu zgłoszenia. Niestety obecnie, w wielu przypadkach, zwłaszcza gdy niezbędna jest wizyta u lekarza specjalisty jest to niemożliwe.
I właśnie wtedy, gdy świadczenia zdrowotnego nie można udzielić od razu w przychodni/szpitalu, świadczeniodawca ma obowiązek wpisać pacjenta na listę oczekujących i wyznaczyć termin, w którym będzie można je zrealizować.
Wpis na listę oczekujących powinien być dokonywany wtedy, gdy:
- świadczenie nie jest realizowane w dniu zgłoszenia,
- świadczeniobiorca kwalifikuje się do udzielenia danego świadczenia.
Prowadzenie list oczekujących ma na celu zapewnienie wszystkim pacjentom sprawiedliwego, równego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zasady zapisu na listę oczekujących
Każdy świadczeniodawca prowadzi listy oczekujących zgodnie z zasadami określonymi w przepisach szczególnych. Dokładnie, które przepisy regulują te kwestie znajdą Państwo poniżej.
Podstawową zasadą ustalania kolejności udzielania świadczeń pacjentom jest udzielanie ich według kolejności zgłoszenia. Jednocześnie należy uwzględnić kategorię medyczną nadaną każdemu pacjentowi.
Rozróżniamy dwie kategorie medyczne: Przypadek stabilny oraz Przypadek pilny.
Do kategorii medycznej kwalifikuje się świadczeniobiorców na podstawie następujących kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej:
- stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
- rokowania co do dalszego przebiegu choroby;
- chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
- zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.
Świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej „przypadek pilny” umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej „przypadek stabilny”.
Kolejna, ważna zasada mówi, że nie umieszcza się na liście oczekujących na udzielenie świadczenia świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy. Osoby kontynuujące leczenie zapisują się na kolejną wizytę na wyraźne polecenia lekarza, gdyż ich stan zdrowia wymaga kontroli. Oznacza to, że kontynuacja leczenia jest zawsze uzasadniona względami medycznymi. Udzielanie takim pacjentom świadczeń zdrowotnych następuję zgodnie z planem leczenia. Ponadto liczba pacjentów kontynuujących leczenie, ani ich czas oczekiwania na kolejne wizyty nie są wliczane do liczby oczekujących ani do średniego rzeczywistego czasu oczekiwania.
Ponadto należy pamiętać, że w stanach nagłych świadczeń opieki zdrowotnej udziela się świadczeniobiorcy niezwłocznie. Świadczeniobiorców takich nie wpisuje się na listę oczekujących.
Natomiast dla świadczeniobiorców objętych diagnostyką onkologiczną lub leczeniem onkologicznym świadczeniodawca prowadzi odrębną listę oczekujących na udzielenie świadczenia.
W przypadku list oczekujących na świadczenia udzielane na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego nie dzielimy pacjentów na kategorie medyczne.
Listy oczekujących a skierowanie
Jeśli na udzielenie świadczenia zdrowotnego niezbędne jest skierowanie, wówczas nie można ustawić pacjenta w kolejkę oczekujących bez skierowania. Ponadto należy kontrolować datę wystawienia tego skierowania. Nie można zapisać pacjenta w kolejce oczekujących z datą wcześniejszą niż data wystawienia skierowania.
Jeśli zdarzyło się, że pacjenta wpisano do kolejki na podstawie rozmowy telefonicznej, podczas której zapewniał, że ma skierowanie na dane świadczenie, a następnie okazało się, że skierowanie wystawiono z datą późniejszą, należy:
- wykreślić pacjenta z kolejki oczekujących podając przyczynę skreślenia (brak skierowania oznacza brak prawa do świadczeń zdrowotnych udzielanych ze skierowaniem),
- zapisać pacjenta na listę oczekujących – określając nowy termin uwzględniając datę zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem i datę wystawienia skierowana. Proponujemy pierwszy wolny termin na dzień zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem.
Zmiana terminu na liście oczekujących
Termin „na życzenie pacjenta”
W przypadku, gdy zaproponowany przez placówkę pierwszy wolny termin nie odpowiadał pacjentowi i poprosił o wizytę w terminie późniejszym należy zaznaczyć, że jest to “termin na życzenie pacjenta”. Wówczas podajemy termin jaki zaproponowaliśmy pacjentowi, a on odmówił oraz termin, na który się zgodził. W takim przypadku możemy zapisać pacjenta, który zgłosił się do placówki później na termin wizyty wcześniejszy, który odrzucił pacjent zgłaszający się przed nim. Można powiedzieć, że pacjent, który ma termin „na życzenie” jest pomijany przy zapisywaniu w kolejkę kolejnych świadczeniobiorców.
Podobnie jest w przypadku, gdy pacjent poprosi o zmianę terminu na późniejszy. Zgłoszenie takie oznacza, że trafia on na koniec kolejki. Wówczas proponujemy mu pierwszy wolny termin dostępny w dniu kolejnego zgłoszenia się do placówki.
Każdą zmianę terminu na prośbę pacjenta (nie wynikająca z przyczyn medycznych) należy oznaczyć jako „termin na życzenie pacjenta”. Jest to bardzo istotne, gdyż umożliwia placówkom zapisanie do kolejki pacjenta zgłaszającego się później na termin wcześniejszy bez żadnych konsekwencji.
Zmiana stanu zdrowia świadczeniobiorcy
Jeśli nastąpi zmiana stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazująca na potrzebę wcześniejszego udzielenia świadczenia, należy przesunąć pacjenta w kolejce oczekujących. Równocześnie należy skorygować termin wizyty. Na skutek takiej zmiany odpowiednio zmieni się miejsce w kolejce wszystkich pacjentów, przed którymi pacjent został dopisany. Wszystkich pacjentów należy o tej zmianie poinformować.
Zmiana terminu z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy
W przypadku, kiedy świadczeniodawca nie może udzielić świadczenia w wyznaczonym terminie (brak lekarza, awaria aparatury medycznej itp.) należy poinformować świadczeniobiorcę w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. Dotyczy to także przypadku zmiany terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy.
Każda zmiana terminu udzielenia świadczenia w miarę możliwości nie powinna wpływać na ustaloną kolejność świadczeń. Oznacza to, że pacjenci powinni być przyjmowani w dotychczas ustalonej kolejności.
Natomiast gdy świadczeniobiorca nie wyraża zgody na zmianę terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy, świadczeniodawca informuje o możliwości zmiany terminu następnego świadczeniobiorcę z listy oczekujących, zgodnie z kolejnością ustaloną na podstawie zgłoszenia. Wówczas rezerwację terminu pacjenta, który nie wyraził zgody na zmianę terminu na wcześniejszy traktujemy jako „termin na życzenie pacjenta”.
Pojawienie się wolnego terminu
W przypadku wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia, a które uniemożliwiają zachowanie tego terminu, świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie.
Jeśli ten świadczeniobiorca nie wyrazi zgody na zmianę terminu na wcześniejszy, świadczeniodawca informuje o możliwości zmiany terminu następnego świadczeniobiorcę z listy oczekujących. I tak do momentu przesunięcia wszystkich „chętnych pacjentów” na wolne terminy z uwzględnieniem kolejności zgłoszeń.
Ponadto, jeśli do planowanego terminu udzielenia świadczenia pozostało więcej niż 180 dni, poinformowanie świadczeniobiorcy o zmianie terminu może odbywać się raz na trzy miesiące.
W przypadku niestawienia się świadczeniobiorcy w ustalonym terminie lub jego rezygnacji ze świadczenia zdrowotnego także pojawia się wolny termin. Wówczas świadczeniodawca może ograniczyć informowanie o możliwości zmiany terminu na wcześniejszy do świadczeniobiorców wpisanych na listę oczekujących, którym określono termin udzielenia świadczenia w przedziale między 7. a 30. dniem liczonym od daty tego wolnego terminu oraz niezależnie od kolejności świadczeniobiorców na tej liście, jednak z uwzględnieniem kryteriów medycznych. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na zmianę terminu na wcześniejszy lub w przypadku bezskuteczności próby kontaktu z nim dotychczasowy termin wyznaczony dla niego jest równoznaczny z rezerwacją terminu.
We wskazanych przypadkach, jeśli świadczeniobiorca nie wyrazi zgody na zmianę terminu na wcześniejszy, traktujemy jego rezerwację jako „termin na życzenie pacjenta” .
Podstawy prawne
- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – art. 20 Zasady ustalania kolejności dostępu do świadczeń.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2024 r., poz. 610)