Kontraktowanie świadczeń z NFZ część teoretyczna

Dla większości podmiotów wykonujących działalność leczniczą kluczowym działaniem dla zapewnienia finansowania jest podpisanie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), który pełni rolę płatnika za świadczenia realizowane ze środków publicznych. Każda placówka chcąc otrzymać te środki musi sporządzić wniosek i wziąć udział w postępowaniu o zawarcie umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Dlatego pragniemy Państwu przybliżyć najważniejsze zasady obowiązujące podczas kontraktowania świadczeń oraz proces przygotowania i złożenia oferty.

Do najważniejszych zagadnień, jakie omówiono poniżej, należą:

1. Podstawowe akty prawne.
2. Rodzaje świadczeń gwarantowanych.
3. Rodzaje postępowań.
4. Z czego składa się formularz ofertowy?
5. Dokumenty i oświadczenia składane do ofert.
6. Miejsce i sposoby składania ofert.
7. System oceny ofert.
8. Część jawna i niejawna postępowania.

Podstawowe akty prawne

Podstawy prawne postępowań (w trybie konkursu ofert lub rokowań) w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej:

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2561), zwana dalej „ustawą”.
2. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633).
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2014 roku w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy. (Dz.U. 2014, poz. 1980 z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2020 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1858).
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 787).
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 roku w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2016, poz. 1372 ze zm.). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 września 2016 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 marca 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 marca 2017 r. WYKAZ SZCZEGÓŁOWYCH KRYTERIÓW WYBORU OFERT WRAZ Z WYZNACZAJĄCYMI JE WARUNKAMI.
6. Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 293, poz. 1728).
7. Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. 2019 r., poz. 866). Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, stosowane odpowiednio do formy prowadzonej działalności.
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2021 r. poz. 540).
9. Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 18/2017/DSOZ z dnia 14 marca 2017 r. w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (z późn. zm.) zmienione zarządzeniem Nr 19/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu z dnia 15 marca 2017 r. oraz zarządzeniem Nr 15/2019/DSM Prezesa Narodowego Funduszu z dnia 7 lutego 2019 r.

Rodzaje świadczeń gwarantowanych

Zgodnie z ustawą przedmiotem umów z Narodowym Funduszem Zdrowia jest udzielanie przez świadczeniodawcę świadczeń w rodzaju:

1. podstawowa opieka zdrowotna;
2. ambulatoryjna opieka specjalistyczna;
3. leczenie szpitalne;
4. leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne;
5. opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień;
6. rehabilitacja lecznicza;
7. świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej;
8. leczenie stomatologiczne;
9. leczenie uzdrowiskowe;
10. zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 463 i 583), zwanej dalej “ustawą o refundacji”;
11. ratownictwo medyczne;
12. opieka paliatywna i hospicyjna;
13. programy zdrowotne;
14. świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;
15. pomoc doraźna i transport sanitarny.

Natomiast szczegółowe zakresy świadczeń i warunki ich realizacji określane są przez Ministra Zdrowia w drodze rozporządzenia.

Rodzaje postępowań

Zawieranie przez NFZ umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie:

• konkursu ofert albo
• rokowań.

Aneksowanie umów oraz zwieranie umów na wybrane zakresy świadczeń może być także realizowane w trybie złożenia wniosku. Ponadto nie stosuje się przepisów dotyczących konkursu ofert i rokowań do zawierania umów ze świadczeniodawcami udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz innymi, wskazanymi w przepisach – art. 159 ustawy.

Co ważniejsze w celu przeprowadzenia postępowania NFZ zamieszcza ogłoszenie o postępowaniu, które zawiera:

• nazwę zamawiającego i adres jego siedziby,
• określenie wartości i przedmiotu zamówienia,
• wymagane kwalifikacje zawodowe i techniczne świadczeniodawców,
• określenie obszaru terytorialnego, dla którego przeprowadzane jest postępowanie, oraz wskazanie maksymalnej liczby umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które zostaną zawarte.

Natomiast w przypadku rokowań NFZ wysyła zaproszenia do świadczeniodawców oraz dodatkowo wskazuje w ogłoszeniu świadczeniodawców zaproszonych do rokowań.

Z czego składa się formularz ofertowy?

Formularz ofertowy przygotowuje się w formie elektronicznej przy użyciu aplikacji ofertowej. W skrócie oferta w formie pisemnej obejmuje wydruk formularza ofertowego zgodny z jego postacią elektroniczną (płyta CD wraz z opisem) oraz wszelkie dokumenty i oświadczenia załączane do wniosku (o czym poniżej).

Co więcej po wykonaniu wydruku formularza ofertowego należy zweryfikować jego kompletność. Formularz ten składa się z następujących części:

• dane identyfikacyjne oferenta;
• wykaz podwykonawców;
• wykaz miejsc udzielania świadczeń;
• wykaz personelu z opisem kompetencji;
• wykaz zasobów (sprzęt);
• szczegóły oferty (w zakresie liczby i ceny dla przedmiotu postępowania i miejsca udzielania świadczeń);
• podsumowanie;
• ankiety.

Jeśli wydruk formularza ofertowego zawiera powyższe dane to możemy uznać go za kompletny. Jednak to jeszcze nie koniec. Następnym krokiem jest skompletowanie wszystkich niezbędnych dokumentów i oświadczeń, które należy złożyć razem z ofertą.

Dokumenty i oświadczenia składane do ofert

Ofertę stanowi nie tylko formularz ofertowy wydrukowany z aplikacji, ale również wszystkie dołączone dokumenty. Należą do nich wymagane załączniki jak również np. dokumenty potwierdzające kwalifikacje personelu.

Zgodnie z Zarządzeniem Nr 18/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 marca 2017 r. w sprawie warunków postępowania dotyczącego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zmienionym zarządzeniem Nr 19/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu z dnia 15 marca 2017 r. oraz zarządzeniem Nr 15/2019/DSM Prezesa Narodowego Funduszu z dnia 7 lutego 2019 r.

do oferty należy załączyć:

• oświadczenie oferenta o wpisach do rejestrów, zgodne z załącznikiem. Nr 2 do Zarządzenia 18/2017/DSOZ;
• oświadczenie świadczeniodawcy o zapoznaniu się z istotnymi dokumentami niezbędnymi do przeprowadzenia postępowania oraz do posiadania tytułów prawnych do korzystania z lokali, sprzętu, aparatury medycznej i środków transportu w miejscach udzielania świadczeń zgodne ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia 18/2017/DSOZ;
• w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – kopię umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności, zgodne z załącznikiem nr 4 do Zarządzenia 18/2017/DSOZ;
• kopię polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez oferenta umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oferenta za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania na okres obowiązywania umowy; oferent może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym także oświadczenie, stwierdzające, że umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zostanie zawarta na okres obowiązywania umowy;
• Wzór podpisu i parafy osoby podpisującej formularz ofertowy i ofertę, zgodny z załącznikiem nr 6 do zarządzenia 18/2017/DSOZ;
• Oświadczenie oferenta o zastrzeżeniu informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorcy, zgodne z załącznikiem nr 8 do Zarządzenia 18/2017/DSOZ; niedopuszczalne jest zastrzeżenie całej oferty;
• w przypadku, gdy w warunkach zawierania umów lub we wzorze umowy, dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową – kopię zawartej umowy z podwykonawcą (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy z oferentem, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu; brak powyższej klauzuli traktowany jest jako brak formalny;
• w przypadku, gdy oferent nie przedstawi dokumentów, o których mowa w pkt powyżej – oświadczenie, że będzie wykonywał umowę samodzielnie bez zlecania podwykonawcom udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy;
• w przypadku, gdy oferent jest reprezentowany przez pełnomocnika – pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta, w szczególności do złożenia oferty, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania oferenta wynika z dokumentów przedstawionych wraz z ofertą;
• pełnomocnictwo, o którym mowa w art. 132a ust. 2 ustawy, o ile są spełnione przesłanki określone w art. 132a ustawy (konsorcjum świadczeniodawców);
• w przypadku, gdy oferent wyraża zgodę na doręczanie przez komisję konkursową oświadczeń i zawiadomień za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej – zgodę oferenta, o której mowa w § 5 ust. 3 rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art.139 ust. 9 ustawy. Oferent wyraża zgodę w szczególności przez wypełnienie i załączenie do oferty formularza, którego wzór określono w załączniku nr 9 do zarządzenia 18/2017/DSOZ;
• inne dokumenty lub oświadczenia, jeżeli obowiązek dołączenia ich do oferty został określony w warunkach zawierania umów.

Ponadto zarządzenie wymienia dodatkowe załączniki jakie muszą przestawić oferenci składający ofertę dotyczącą świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, rehabilitacja lecznicza oraz ratownictwo medyczne.

Dodatkowo należy mieć na uwadze, że w warunkach technicznych składania ofert mogą zostać określone dodatkowe wymagania i dokumenty jakie należy załączyć do oferty. Należy się zapoznać z powyższym dokumentem zanim przystąpimy do przygotowania oferty.

Miejsce i sposoby składania ofert

Miejsce składania ofert jest zawsze precyzyjnie określone w ogłoszeniu postępowania. Należy pamiętać, że wskazane w ogłoszeniu o konkursie ofert miejsce do złożenia oferty jest wyłącznie uprawnione do jej przyjęcia. Dlatego pozostawienie oferty w innym miejscu spowoduje pozostawienie oferty bez rozpoznania.

Podobnie precyzyjnie określa się w ogłoszeniu termin złożenia oferty. Zazwyczaj podana jest konkretna data i godzina, do której należy złożyć oferty. Oferta złożona po wskazanym terminie podlega odrzuceniu.

Ofertę można złożyć w następujący sposób:

• Osobiście w miejscu i w terminie wskazanym w ogłoszeniu o postępowaniu. Oferent wówczas otrzymuje potwierdzenie jej złożenia zawierające datę złożenia oraz numer z rejestru ofert.
• Za pośrednictwem poczty (w tym poczty kurierskiej). Ofertę przesłaną drogą pocztową uważa się za złożoną w terminie, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż termin składania ofert określony w ogłoszeniu oraz jeżeli oferta wpłynie do oddziału wojewódzkiego NFZ nie później niż na jeden dzień przed otwarciem ofert.

System oceny ofert

Ocena ofert pod względem spełniania wymogów formalno–prawnych dotyczy sprawdzenia:

• czy oferta nie podlega odrzuceniu lub pozostawieniu bez rozpoznania;
• czy oferta zawiera wszystkie formularze, załączniki i oświadczenia wymagane od świadczeniodawcy i określone w materiałach informacyjnych dotyczących danego postępowania;
• czy wersja elektroniczna formularza ofertowego jest zgodna z wersją papierową formularza;
• czy oferta zawiera wymagane dokumenty formalno-prawne i czy są one zgodne ze złożoną ofertą.

Porównywanie ofert dokonywane jest według następujących kryteriów ustawowych:

• jakości,
• kompleksowości,
• dostępności,
• ciągłości,
• ceny

udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej.

Proces oceny oferty wg kryteriów oceny wspomagany jest przez system informatyczny. Pokrótce, właściwe formularze ofertowe z nośnika elektronicznego przekazanego przez świadczeniodawcę w toku postępowania zostają zaimplementowane do odpowiedniej aplikacji, która przypisuje poszczególnym parametrom oceny właściwą liczbę punktów jednostkowych odpowiadającą informacji umieszczonej przez świadczeniodawcę w ofercie. W rezultacie ocena punktowa uzyskana z tego etapu oceny oferty stanowi podstawę do wyliczenia końcowej oceny oferty i ma wpływ na pozycję oferty w rankingu ofert.

Natomiast szczegółowe parametry kryteriów oceny ofert określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016, poz. 1372 z późn. zm.).

Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych odrzuca się ofertę:

• złożoną przez świadczeniodawcę po terminie;
• zawierającą nieprawdziwe informacje;
• jeżeli świadczeniodawca nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej;
• jeżeli zawiera rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia;
• jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów;
• jeżeli świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną;
• jeżeli oferent lub oferta nie spełniają wymaganych warunków określonych w przepisach prawa oraz w szczegółowych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 146 ust. 1 pkt 2;
• złożoną przez świadczeniodawcę, z którym w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania, została rozwiązana przez Fundusz umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lub rodzaju odpowiadającym przedmiotowi ogłoszenia, bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy;
• jeżeli świadczeniodawca nie posiada pozytywnej opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 (opinii o celowości inwestycji).

Ofertę pozostawia się bez rozpoznania gdy:

• została złożona w innym miejscu niż określone w ogłoszeniu,
• format oferty jest niezgodny z formatem zapytań ofertowych i towarzyszących im wzorów ankiet obowiązujących w danym postępowaniu,
• została sporządzona w innym języku niż język polski lub w sposób nieczytelny.

Komisja konkursowa może przeprowadzić weryfikację oferenta w celu potwierdzenia prawdziwości i prawidłowości danych zawartych w ofercie. Komisja podczas weryfikacji w szczególności może sprawdzić:

• wyposażenie w sprzęt niezbędny do przeprowadzania procesu diagnostyczno – terapeutycznego w danym zakresie;
• pomieszczenia niezbędne do wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej z oceną warunków sanitarno – higienicznych;
• spełnienie wymogów w zakresie zapewnienia dostępu do miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej dla osób niepełnosprawnych;
• dokumenty potwierdzające kwalifikacje personelu udzielającego świadczeń wraz z dokumentacją określającą gotowość do udzielania świadczeń od pierwszego dnia obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez każdą z wymienionych osób w wykazie personelu.

Część jawna i niejawna postępowania

Konkurs ofert składa się z części jawnej i niejawnej.

W części jawnej konkursu ofert komisja w obecności oferentów:

1. Stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu ofert oraz liczbę złożonych ofert.
2. Otwiera koperty lub paczki z ofertami i ustala, które z ofert spełniają warunki określone w przepisach ustawy.
3. Przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia.

Oświadczenia lub wyjaśnienia przekazane za pomocą teleksu, poczty elektronicznej lub telefaksu uważa się za złożone w terminie, jeżeli ich treść dotarła do adresata przed upływem terminu i została niezwłocznie potwierdzona na piśmie przez przekazującego.

W części niejawnej konkursu ofert komisja może:

1. Wybrać ofertę lub większą liczbę ofert, najkorzystniejszych pod względem kryteriów wyboru ofert określonych w art. 148 ust. 1 ustawy.
2. Nie dokonać wyboru żadnej oferty, jeżeli nie wynika z nich możliwość właściwego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Ponadto komisja w części niejawnej konkursu ofert może przeprowadzić negocjacje z oferentami w celu ustalenia:

1. Liczby planowanych do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.
2. ceny za udzielane świadczenia opieki zdrowotnej.

Komisja ma obowiązek przeprowadzić negocjacje co najmniej z dwoma oferentami, o ile w konkursie bierze udział więcej niż jeden oferent.

Podsumowując, aby wziąć udział w procesie kontraktowania świadczeń z NFZ należy się do tego odpowiednio przygotować. Znajomość przepisów prawa i warunków jakie musi spełniać przyszły świadczeniodawca to jednak za mało. Konieczne jest zapoznanie się z systemami i aplikacjami NFZ jakie są niezbędne do przygotowania formularza ofertowego. Dlatego zachęcamy do lektury naszego artykułu „Kontraktowanie świadczeń NFZ część praktyczna”. Przybliżamy w nim kolejno jakie kroki należy podjąć w celu zawarcia umowy z płatnikiem oraz na co zwracać uwagę aby uniknąć błędów w procesie przygotowywania i składania formularza ofertowego.

Jednocześnie informujemy, że przyjmujemy zlecenia na kontraktowanie. Chętnych zapraszamy do kontaktu: bok@ea24.pl lub pod numerem telefonu +48 68 422 70 52.