Jak wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych mają osoby:
- ubezpieczone obowiązkowo,
- ubezpieczone dobrowolnie,
- inne osoby, po spełnieniu warunków określonych w tej ustawie, czyli:
- zgłoszeni do ubezpieczenia członkowie rodziny osoby ubezpieczonej,
- osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), przebywające na terenie Polski.
Świadczenia udzielane osobom wymienionym powyżej finansowane są przez NFZ.
Inne osoby z prawem do świadczeń zdrowotnych
Ponadto uprawnionymi do korzystania ze świadczeń zdrowotnych są:
- osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18. roku życia,
- osoby posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu (do 42. dnia po porodzie),
- osoby nieubezpieczone, spełniające kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej – na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby,
- osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym – w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego,
- osoby uzależnione od alkoholu i narkotyków – w zakresie leczenia odwykowego,
- osoby z zaburzeniami psychicznymi – w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej,
- posiadacze Karty Polaka – w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne.
Świadczenia udzielane osobom wymienionym powyżej finansowane są z budżetu państwa.
W związku z tym, osoby posiadające prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nazywane są świadczeniobiorcami.
Weryfikacja prawa do świadczeń – obowiązek świadczeniodawcy
Przede wszystkim, zgodnie z artykułem 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca powinien zweryfikować prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej.
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jest potwierdzane za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) po podaniu nr PESEL. Dostęp do tego systemu należy uzyskać w odpowiednim oddziale wojewódzkim Narodowego Fundusu Zdrowia.
W przypadku braku numeru PESEL lub braku pozytywnej odpowiedzi w eWUŚ (kolor czerwony) należy:
- przyjąć oświadczenie pacjenta/przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego oświadczenie o spełnieniu warunków osoby uprawnionej (według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia),
- przyjąć inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń zgodnie z Tabelą 11 Załącznika 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia. Lista dokumentów znajduje się poniżej. Jeśli pacjent przedstawi taki dokument nie można żądać od niego dodatkowego oświadczenia.
Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń
Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne w przypadku niepotwierdzenia przez eWUŚ jest:
- dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę:
- raport miesięczny ZUS wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA,
- aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
- aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA) – dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą,
- zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS – dla osoby ubezpieczonej w KRUS,
- dla emerytów i rencistów:
- legitymacja emeryta/rencisty, z kodem oddziału OW NFZ,
- aktualne zaświadczenie z ZUS/KRUS/WBE/ZER,
- aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy – dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna,
- umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej + potwierdzenie zgłoszenia w ZUS (ZUS ZZA) – dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej,
- decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony okres – dla osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
- zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego – dla osób pobierających zasiłek chorobowy, wypadkowy, rehabilitacyjny, macierzyński (Uwaga! prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje tylko w okresie pobierania zasiłku),
- zaświadczenie z ZUS/KRUS informujące o ciągłości zwolnienia – dla osób przebywających na ciągłym zwolnieniu lekarskim,
- zaświadczenie z ZUS/KRUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty – dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty,
- dla członka rodziny ubezpieczonego:
- dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny, np. druki: ZUS ZUA lub ZZA + ZUS ZCNA (ZCZA),
- aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę,
- zaświadczenie wydane przez ZUS o zgłoszeniu członków rodziny,
Dodatkowo dla uczniów i studentów (pomiędzy 18 a 26 r. ż.) niezbędna jest legitymacja szkolna lub studencka/doktorancka lub zaświadczenie ze szkoły potwierdzające kontynuowanie nauki.
- dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:
- karta EKUZ,
- poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
- certyfikat zastępujący EKUZ.
Udzielenie świadczenia zdrowotnego pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.
Ostatecznie osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:
- w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
- w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym.
– pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń.
Stan nagły to nagłe lub przewidywane w krótkim czasie pojawienie się objawów pogarszania się zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Przede wszystkim ten stan wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Sprawozdawczość związana z potwierdzeniem prawa do świadczeń
Przypomnijmy, że świadczeniodawcy zobowiązani są do prowadzenia i przekazywania elektronicznej sprawozdawczości z realizacji świadczeń. W niektórych przypadkach, związanych z potwierdzaniem prawa do świadczeń, komunikaty przekazywane do Funduszu muszą zawierać dodatkowe elementy.
W momencie przyjęcia oświadczenia od pacjenta potwierdzającego prawo do świadczeń należy dodatkowo przekazać w komunikacie XML SWIAD element of-oswiadczenie.
Co ważniejsze, pacjenci ubezpieczeni w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA nie są uprawnieni do składania oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń. W ich przypadku konieczne jest okazanie stosownego dokumentu uprawniającego.
Natomiast w przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń za pomocą innego dokumentu należy przekazać w komunikacie XML SWIAD element of-dokument. Wówczas kopię tego dokumentu należy przekazać wraz z rachunkiem do OW NFZ.
Jeżeli pacjent posiadający uprawnienia np. w ramach przepisów o koordynacji ma nadany numer PESEL to w komunikacie SWIAD należy przekazać, jako identyfikator pacjenta PIN UE (id-osoby@ident-pacjent) oraz dodatkowo numer PESEL (pesel-ue@ ident-pacjent).
Podobnie dla pacjenta z innym identyfikatorem niż własny PESEL konieczne jest wskazanie dodatkowo danych statystycznych pacjenta (elementy pacjent-stat, dane-osob).