Jakie moduły dodatkowe są niezbędne?
Do poprawnego indeksowania dokumentów do systemu P1, wymagany jest moduł EDM.
Moduł Elektroniczna Dokumentacja Medyczna pozwala prowadzić wewnętrzną i zewnętrzną dokumentację elektroniczną dla lecznictwa otwartego.
Głównym zadaniem modułu Elektroniczna Dokumentacja Medyczna jest tworzenie dokumentów elektronicznych w formacie XML na podstawie danych ewidencjonowanych w programie mMedica. E-dokumenty powstają po zatwierdzeniu danych z zakresu dokumentacji medycznej, w procesie “autoryzacji” (zapisywania) zaewidencjonowanych danych wizyty. W rezultacie praca z modułem EDM nie wymaga od użytkownika wykonywania żadnych dodatkowych czynności, oprócz standardowego zapisywania wprowadzanych danych.
Do indeksowania i wymiany EDM niezbędne jest posiadanie repozytorium, czyli składnicy dokumentów medycznych. W mMedica do poprawnego składowania dokumentów wymagany jest moduł e-archiwum, który pozwala przechowywać elektroniczne dokumenty.
Jeśli dokumentację tworzymy w module EDM i wszystkie dane uzupełnimy prawidłowo to indeksy dokumentów tworzą się automatycznie podczas Autoryzacji wizyty.
Jakie dokumenty mogę utworzyć podczas Wizyty?
Do dokumentów tworzonych podczas wizyty należą:
- Dokument porady lub wizyty
- Dokument uprawnień dostępu do dokumentacji medycznej i uprawnień do informacji o stanie zdrowia
- Dodatkowe dokumenty uprawniające do świadczeń
- Dokument zgody na udzielenie świadczenia
- Dokument uprawnień odbioru recept/zleceń
- Dokument z przebytych hospitalizacji
- Dokument z pobytów sanatoryjnych
- Dokument z wykonanych zabiegów
- Dokument z wykonanych szczepień
- Dokument Karta ciąży
- Dokument Karta Opieki Pielęgniarskiej w POZ
- Dokument Karty ChUK
- Dokument informujący o ogólnym stanie zdrowia pacjenta (czynniki ryzyka, choroby przewlekłe)
- Dokument z wystawionych zwolnień lekarskich na opiekę
- Dokument z wystawionych recept bez wizyty
- Dokument z wystawionych druków na wizycie (prezentowany za pomocą hiperłącza odnoszącego się do druku)
- Dokument diagramu stomatologicznego
Wprowadzanie danych podczas Wizyty
Aby poprawnie autoryzować wizytę i zaindeksować dokumenty, podczas wizyty musimy pamiętać o wprowadzeniu poprawnie danych.
Po pierwsze w karcie wizyty klikamy pole Dane podstawowe znajdujące się na dole okna.
W efekcie otworzy nam się okno z danymi, tutaj musimy pamiętać o uzupełnieniu danych, wraz z rozpoznaniem głównym dla pacjenta. Z tej pozycji możemy także, edytować wizyty już zautoryzowane po wcześniejszym otwarciu wizyty.
Należy pamiętać, że zmiana takich danych jak: data i godzina wizyty, realizujący, komórka org., w której realizowana jest wizyta, mają wpływ na wystawiane w trakcie wizyty dokumenty, jak np. skierowania i druki, podsumowanie wizyty, recepty, L4, historia wizyt. W związku z tym należy korzystać z tej funkcjonalności tylko w wyjątkowych przypadkach. Zmiana którejkolwiek danej po wydrukowaniu dokumentu może skutkować błędem spójności dokumentacji.
Dokument wizyty powstaje, gdy po skończeniu wprowadzania danych wybierzemy przycisk Autoryzuj.
Należy pamiętać, że realizacja wizyty w Gabinecie powinna zawsze zostać zakończona przez lekarza autoryzacją danych.
Jakie dane mogę wprowadzić poza Wizytą?
Część danych wchodzących w skład dokumentu „Ogólny stan zdrowia”, o którym mówi rozporządzenie o dokumentacji medycznej może zostać wprowadzonych poza wizytą i do niej dopisanych.
Do danych, które można dopisać, należą np. wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych, konsultacje, antropometria. Dlatego takie dane może wprowadzić do mMedica osoba rejestrująca dane medyczne.
Dodatkowo po rozpoczęciu wizyty w gabinecie i dopisaniu dokumentów medycznych, dane te zostaną zapisane do e-dokumentu w procesie autoryzacji wizyty.
Natomiast pozostałe dane typu choroby przewlekłe, leki stale podawane ewidencjonowane są przez lekarza bezpośrednio na wizycie w Gabinecie i również zapisywane są do e-dokumentacji w trakcie autoryzacji wizyty.
Jakie dane można edytować?
Osoba rejestrująca, która wprowadza dane do systemu mMedica, może równocześnie edytować dane, które nie są zapisywane w e-dokumencie wizyty. Do danych tych należą dane medyczne jak np. czynniki ryzyka, hospitalizacje, rehabilitacje, zabiegi, sanatoria. Jeśli dane w tych dokumentach personel edytuje z poziomu otwartej wizyty gabinetowej, dokumenty i wszelkie zmiany zapisywane są w procesie autoryzacji wizyty.
Natomiast zmiany w dokumentach dokonane z poziomu Kartoteka pacjentów -> Dane medyczne zapiszą się do e-dokumentacji po ich zapisaniu przyciskiem Zatwierdź.
Podsumowując, każdy dokument wpisany do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej jest opatrzony oznaczeniem osoby dokonującej wpisu (jest nim zalogowany użytkownik) oraz datą wpisu, którą jest data utworzenia dokumentu XML.
Jak dołączyć dokumentację zewnętrzną?
Dokumenty powstałe poza systemem mMedica, są dołączane do dokumentacji, jako:
- Odwzorowanie cyfrowe postaci papierowej, zdjęć radiologicznych, innych dokumentów.
- Import dokumentów elektronicznych utworzonych poza systemem.
Dokumenty te są zapisywane w tej samej bazie, co Elektroniczna Dokumentacja Medyczna. System zapamiętuje nazwę i rozmiar pliku dokumentu.
Jak poprawiać błędy w dokumentacji?
Podczas pracy często zdarzają się pomyłki lub modyfikacje. Dokumentów EDM-nie można trwale usunąć, na szczęście podlegają modyfikacji.
Jeśli wizyta została już zautoryzowana, musimy otworzyć ją do edycji.
Klikamy przycisk Otwórz do edycji.
Podczas jakiejkolwiek zmiany należy podać powód modyfikacji.
System również podpowiem nam, które dane zostały zmienione, usunięte lub dodane, podświetlając je na odpowiedni kolor.
Następnie wprowadzone zmiany wraz z danymi osoby, która wykonała modyfikacje, wraz z datą zapiszą się w dokumencie.
Jak sprawdzić status dokumentu?
W oknie wizyty w gabinecie lekarskim w dolnym rogu umieszczono formatkę informującą nas o statusie dokumentu. Prezentuje ona cztery kolory.
Dany kolor prezentuje nam status dokumentu XML w bazie mMedica.
Dokument jest poprawny.
Nowy dokument, po zatwierdzeniu danych powstaje nowy dokument.
Brak dokumentu, istnieją dane, ale nie został utworzony dokument.
Wystąpiły różnice pomiędzy danymi w bazie a danymi w dokumencie. Istnieje potrzeba utworzenia nowej wersji dokumentu.
Uszkodzony dokument. Należy utworzyć nowy dokument, a system umieści informacje o uszkodzeniu dokumentu pierwotnego i utracie ewentualnej historii zmian.
W procesie autoryzacji wizyty, w zależności od rodzaju zaewidencjonowanych danych, oprócz dokumentu wizyty można równocześnie utworzyć jeszcze inne dokumenty.
Przykładowo, dodanie choroby przewlekłej powoduje dodanie informacji na dokumencie “Ogólny stan zdrowia“, a oznaczenie leku, jako stale podawanego zapisze się na wizycie w dokumencie “Stale podawane leki“.
Jeśli na wizycie powstaje więcej dokumentów, dane każdego dokumentu prezentowane są w oknie różnic na osobnej zakładce. Na poszczególnych zakładkach prezentowane są wszystkie dane, jakie zapisano w dokumentach, z wyróżnieniem kolorem wartości dodanych, usuniętych, zmodyfikowanych starych i nowych.
Dokumenty, które podlegają indeksacji to również „informacja dla lekarza kierującego” oraz „karta informacyjna z leczenia szpitalnego”
W celu wystawienia dokumentu należy w głównym panelu wizyty w zakładce skierowania wybrać zakładkę Informacja dla lekarza kierującego. Pokaże tam się formatka, w której trzeba uzupełnić dane.
Dokument w formacie HL7 CDA tworzony jest w momencie zapisywania wizyty. Po wybraniu przycisku Autoryzuj w prawym dolnym rogu formatki, otworzy się okno dialogowe Podaj hasło do certyfikatu, w którym należy wprowadzić hasło do wykorzystywanego certyfikatu. Wybranie przycisku OK finalizuje proces utworzenia i zapisania dokumentu w bazie.
Dokument “Karta informacyjna z leczenia szpitalnego” w formacie dokumentu HL7 CDA tworzony jest w ramach hospitalizacji ewidencjonowanych w module dodatkowym Hospitalizacje. Omawiany dokument, zawierający opis choroby i przebieg leczenia pacjenta, dostępny jest na etapie wypisu pacjenta z hospitalizacji. Generacja dokumentu w formacie HL7 CDA następuje w momencie podpisania wypisu przez kierownika oddziału. Jeśli hospitalizacja znajduje się w statusie “Do podpisu“, to w prawym dolnym rogu formatki Wypis wyświetla się przycisk Podpisz i zakończ. Po jego wybraniu otwiera się okno dialogowe Podaj hasło do certyfikatu, w którym należy wprowadzić hasło do wykorzystywanego certyfikatu. Wybranie przycisku OK finalizuje proces utworzenia i zapisania dokumentu w bazie.
Należy pamiętać, że usunięcie bądź modyfikacja zamkniętej hospitalizacji będzie powodować generację odpowiednio: dokumentu anulującego lub nowej wersji dokumentu karty informacyjnej.
Przegląd dokumentów w gabinecie
Podczas wizyty, gdy realizujemy daną wizytę w gabinecie, istnieje możliwość przejrzenia dokumentów jak i ich drukowania.
W oknie wizyta, po lewej stronie mamy trzy zakładki umożliwiające nam podgląd.
Jest to:
- Historia wizyt – podgląd historii wykonanych wizyt.
- Stan zdrowia – informacje takie jak choroby przewlekłe, opieka czynna, stale podawane leki.
- Przegląd EDM – przegląd elektronicznej dokumentacji medycznej.
Możemy także wydrukować takie historie jak:
- Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, problemów zdrowotnych lub
urazów (Stan zdrowia). - Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych
(Podsumowanie wizyty).
W głównym oknie wizyty mamy także zakładkę Dokumentacja archiwalna
Dokumentacja archiwalna -tutaj możemy sprawdzić dokumenty, które zostały wygenerowane jak np. wystawienie recepty.
Dokumentacja plikowa –umożliwia wgląd do dokumentacji archiwalnej sporządzonej w wersji papierowej i zeskanowanej przez świadczeniodawcę.
Jak udostępniać EDM?
W głównym oknie mMedica znajduje się moduł EDM
Zakładka Udostępnianie,
Umożliwia udostępnianie e-dokumentacji medycznej pacjenta w z jednej z następujących form:
- Wydruk na papierze,
- Zapis do pliku XML
Pierwszym krokiem będzie znalezienie odpowiedniego pacjenta:
Po wybraniu należy przycisnąć przycisk Odśwież
Następnie możemy wydrukować dokumentacje:
Lub zapisać do pliku XML:
Pozostałe zakładki modułu EDM
W oknie modułu EDM, mamy także następujące zakładki:
Księgi:
- Księga przyjęć
- Księga Nocnej i Świątecznej Opieki Lekarskiej i Pielęgniarskiej
- Księga zabiegów
Harmonogram przyjęć, jeśli dana placówka taki prowadzi.
Uzupełnianie, służy do prezentowania danych, dla których nie utworzono jeszcze dokumentów XML i wymagają one autoryzacji użytkownika.
Na formatce Uzupełnianie wyświetlane są tylko dane z wizyt posiadających status “Do autoryzacji“, a więc takich, które nie zostały autoryzowane przez użytkownika.
Weryfikacja, dedykowana jest Administratorowi Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, czyli użytkownikowi odpowiedzialnemu za dokumentację medyczną placówki. Za pomocą udostępnionych funkcji administrator odpowiedzialny za EDM może uruchomić proces sprawdzenia poprawności dokumentów. W tym celu musi wyfiltrować interesujące go dane, a następnie wybrać przycisk Weryfikacja zbiorcza.
Po zakończeniu procesu weryfikacji danych w EDM zostanie wyświetlony raport z operacji, który można zapisać do pliku. Oprócz tego na formatce Weryfikacja zostaną wyświetlone wszystkie dokumenty, które zgodnie z raportem wymagają weryfikacji ze strony użytkownika (dokumenty te posiadają status “Do weryfikacji”).
Przeglądanie dokumentacji w eArchiwum
Dla użytkowników e-archiwum, istnieje także podgląd dokumentów, które się w nim znajdują. Aby tego dokonać, należy w głównym oknie mMedica przejść ścieżką: Moduły dodatkowe -> archiwum dokumentów -> przegląd archiwum
Wyświetli nam się lista wszystkich dokumentów, które zostały zaindeksowane.